中国临床医学专业认证申请表
名 称 单位负责人 单位地址 日 期
教育部临床医学专业认证工作委员会
填表说明
1. 本申请表应能够反映学校在临床医学专业人才培养方面的整体情况，为认证工作委员会是否接受学校申请的重要依据。 2. 单位名称：专业所在学校的名称。 3. 单位负责人：所在学校的负责人。
4. 主管部门：教育部或教育厅等上级主管部门。
5. 临床医学专业负责人：医学院院长，医学系主任或相应的负责人。 6. 联系人：在专业认证的过程中与秘书处和专家组联系的负责人。 7. 学制：有不同学制应予以分别说明。
8. 专业简介：专业设置的时间、背景、层次、规模以及发展历程、专业定位、专业特色等，如有不同方向的临床医学专业，应予以说明。
9. 招生人数：临床医学专业本科（包括长学制）学生总数，不包括留学生和独立学院学生人数。
10. 培养方案介绍：对照《本科医学教育标准——临床医学专业》，简述学校人才培养目标及人才培养目标的实现过程，包括课程设置、教学方法、临床教学模式、师资队伍建设与成长、考核评价、质量保证等方面的基本情况和主要优势与不足。
11. 实践教学基地：本申请表中实践教学基地类别包括临床教学基地、社区/全科医学实践基地、其他基层卫生实践基地等。其中临床教学基地分为附属医院、教学医院、实习医院三种，附属医院是医学院的组成部分，以教学为基本任务，全程承担临床医学专业学生临床理论教学、临床见习、毕业实习；教学医院承担临床医学专业学生临床理论教学、临床见习、毕业实习；实习医院承担临床医学专业学生毕业实习任务。
12. 学校意见：请填写学校申请进行临床医学专业认证现场考察的时间，以及本校认证是否需要邀请国际专家。
一、 单位基本信息
单位名称 单位地址 单位网址 主管部门 单位负责人 临床医学教学负责人 联系人 姓名 电话 姓名 电话 姓名 电话 职务 Email 职务 Email 职务 Email 二、 专业基本信息
专业名称 开办时间 学制 学位名称 教学语言 近5年招生人数 人 近5年毕业人数 近5年学位授予人数 年 人 年 人 人 年 人 年 人 人 年 人 年 人 人 人 年 年 人 人 年 年 人 人 （）中文 （）英文 （）其他语言 英语比例（） 年 年 年 年 年 专业简介（1000字以内） 培养方案介绍（4000字以内）： 三、 近三年毕业生参加执业医师资格考试情况
年 年 年 参考人数 参考人数 参考人数 通过人数 通过人数 通过人数 通过率 通过率 通过率 四、 实践教学基地
基地类别 附 属 医 院 临 床 教 学 基 地 实 习 医 院 社区/全科教学基地 其他基层卫生实践基地 教 学 基地名称 编制/实际开放床位数 医 院
五、 学校意见
学校公章 年 月 日 六、 临床医学专业认证工作委员会意见
临床医学专业认证工作委员会 盖章 年 月 日