医疗机构 伊川县平等乡卫生院 (卫生机构(组织)代码： 73387395-x ）
医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 国籍 民族 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省 市 县(区) 籍贯 省(区.市) 市 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省 市 县(区) 电话 邮编 户口地址 省 市 县(区) 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径□1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别□ 1.1中医 1.2民族医 2.中西医 3.西医 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科1. 年 月 日 时转 科 2. 年 月 日 时转 科 3. 年 月 日 时转 科 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）中医诊断 疾病编码 门（急）西医诊断 疾病编码 门（急）诊医生 实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否 辨证施护：□ 1.是 2. 否 入院中医诊断 主病 主证 疾病编码 入院病情 出院西医诊断 主要诊断 其他诊断 疾病编码 入院病情 入院病情1.有2.临床未确定3.情况不明4.无 病例分型□ A一般 B急 C疑难 D危重 抢救 次 成功 次 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士
期 年 月 日 手术及操作 手术及操作 手术日期 名称 级别 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口 /愈合 择期 手术 麻醉 方式 麻醉 医师 手术及操作编码 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费 （中医辨证论治费 中医辨证论治会诊费 ）（2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类： （5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类： （9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类： （11）康复费： 5.中医类：(中医和民族医医疗服务) （12）诊断 （13）治疗 （外治 骨伤 针刺与灸法 推拿治疗 肛肠治疗 特殊治疗 ） （14）其他 （中药特殊调配加工 辨证施膳 ） 6.西药类： (15)西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类： (16)中成药费 （医疗机构中药制剂费 ） （17）中草药费： 8.血液和血液制品类：（18）血费 （19）白蛋白类制品费 （20）球蛋白类制品费 （21）凝血因子类制品费 （22）细胞因子类制品费 9.耗材类： （23）检查用一次性医用材料费 （24）治疗用一次性医用材料费 （25）手术用一次性医用材料费： 10.其他类： （26）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 但必须按首页的
用分类提供电子数据。