医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组建负责人 （章）
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5-1
填 表 说 明
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3.附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5.附表5-2服务对象 填写要求同4.
6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7.附表5-3 在诊疗科目代码前的□内划“√”方式填报。
8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12.附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13.附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14.附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15.附表5-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院的医疗费（元）
出院者平均住院日
1
1
医疗机构简况
医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 隶属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 关系 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 姓名 性别□男□女 主要出生年月 专业 负责职务 职称 人 最高学历 建筑面积中 2业务用房面积 m 流动资金 万元 姓名 性别□男□女 法定出生年月 专业 代表职务 职称 人 最高学历 占地 2面积 m 资金总计 万元 建筑 2面积 m 固定资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 床位数 备注
牙科诊椅数 2 2
医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注
□01. 预防保健科
□02. 全科医疗科
□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业 □03.02 消化内科专业 □03.03 神经内科专业 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □03.10 老年病专业 □03.11 其他
□04. 外科
□04.01 普通外科专业 □04.02 神经外科专业 □04.03 骨科专业 □04.04 泌尿外科专业 □04.05 胸外科专业
□04.06 心脏大血管外科专业 □04.07 烧伤科专业 □04.08 整形外科专业 □04.09 其他
□05. 妇产科 □05.01 妇科专业 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.06 其他
□06. 妇女保健科
□06.01 青春期保健专业 □06.02 围产期保健专业 □06.03 更年期保健专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □06.06 其他
□07. 儿科
□07.01 新生儿专业 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □07.12 其他
□08. 小儿外科
□08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他
□09. 儿童保健科
□09.01 儿童生长发育专业 □09.02 儿童营养专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □09.04 儿童五官保健专业 □09.05 儿童康复专业 □09.06 其他
□10. 眼科
□11. 耳鼻咽喉科 □11.01 耳科专业 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业 □11.04 其他
□12. 口腔科
□12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □12.05 口腔预防保健专业 □12.06 其他
□13. 皮肤科
□13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □13.03 其他
□14. 医疗美容科
代码 诊疗科目 备注
3 3
医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 □15. 精神科
□15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业 □15.05 社区防治专业 □15.06 临床心理专业 □15.07 司法精神专业 □15.08 其他
□16. 传染科
□16.01 肠道传染病专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □16.03 肝炎专业
□16.04 虫媒传染病专业
□16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □16.07 其他
□17. 结核病科 □18. 地方病科
□19. 肿瘤科
□20. 急诊医学科
□21. 康复医学科
□22. 运动医学科
□23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业
□23.04 物理因素损伤专业 □23.05 职业健康监护专业 □23.06 其他
□24. 临终关怀科
□25. 特种医学与军事医学科
□26. 麻醉科
□30. 医学检验科
□30.01 临床体液，血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床生化检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 其他
代码 诊疗科目 备注
□31. 病理科
□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断科专业 □32.02 CT诊断专业
□32.03 磁共振成像诊断专业 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 □32.10 放射治疗专业 □32.11 其他
□50. 中医科 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □50.18 其他
□51. 民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □51.04 彝医学 □51.05 傣医学 □51.06 其他
□52. 中西医结合科
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