侵袭性护理技术操作知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号/门诊号 _____ 本院依照《医疗事故处理条例》的规定，病人及家属享有知情权和选择权，现将拟性有关护理技术操作的目的和风险向您告知： 项目 ①口导尿术 ②口留置针管 ③口灌肠 ④口肛管排气 ⑤口中心吸引（电动）吸痰 ⑥口留置胃管 ⑦口其他： 目的：口采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断 口准确记录尿量 口便于术后引流和冲洗 口并减轻手术切口的张力 口引流尿液、保持会阴部干燥 风险：口尿道损伤 口尿路感染 口因长期留置尿管导致尿路结石的形成，并导致拔管困难 目的：口间歇性或持续性输液 口输注化疗药物 口减少反复穿刺致疼痛、保护血管 留置针管 风险：口置管不成功 口穿刺及置管时疼痛 口局部感染 口静脉炎 口管道堵塞、脱出 口其他 目的：口手术前清洁肠道 口通便排气 口降温 口催产 口给药治疗 口其他 风险：口肛门、直肠损伤 口里急后重等不适 口其他 目的：口排除肠腔内积气，减轻腹胀 口其他 风险：口肛门、直肠损伤 口里急后重等不适 口其他 导尿术 灌肠 肛管排气 目的：口保持呼吸道通畅，感觉舒适 口畅通呼吸道，抢救生命 口预防呼吸道感染 中心吸引 风险：口低氧血症 口呼吸道粘膜损伤 口感染 口心律失常 口阻塞性肺不张 （电动）吸痰 口气道痉挛、患者呛咳不适 目的：口减少胃内容物进入腹腔 口胃肠减压、引流，减轻腹胀 口胃肠道手术准备，减轻术后伤口张力，促进愈合 口缓解胃肠胀气、利于腹腔手术时术野暴露 口其他 风险：口置管不能一次成功 口患者呕吐不适 口咽部、食道粘膜损伤 口管道堵塞或脱出 口其他 其他 目的： 风险： 留置胃管 患者本人或亲属及其关系人意见：（由患者或家属填写“同意”或“不同意”） 我（我们）已经清楚了解护理技术操作项目________（序号） 的必要性和可能发生的后果，本人 对患者进行该项护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或 并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。 患者签名 家属或联系人签名 .与患者关系 联系电话 护士签名 日期 年 月 日