医院病房系列医院感染管理质量考核评分标准
项目 检 查 标 准 1、有专人负责院感控制工作，院感控制小组成员明确自己职责并切实执行，积极配合院感控制工作。 2、积极参加院内组织的院感培训与学习，并参加院感知识考试合格。 3、科室有根据感控科要求进行院感知识的培训，建立业务学习本，按照要求有（一） 学习课件和签名。 4、提问医生、护士掌握院感知识。 组织、5、院感相关记录本，内容完善。各种登记本按照要求登记，资料收集完善，保存完好，及时修正。 制度① 医院相关部门发布的与院感相关的文件、制度、简报等； 建设 ② 环境卫生学检测报告整洁、齐全； ③医院感染质量持续改进反馈单，及时提出改进措施并整改； 6、院感工作纳入科室月计划。科室每月对本科室院感质量控制进行自查，每月 有院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。每季度有院感管理专题会议，并有记录。 分考 核 细 则 值 121、现场提问及工作配合情况，分 职责不明扣1分，配合度差扣2分。 2、未参加培训一人次扣1分，一人次不参加考试扣1分，考试不合格一人次扣0.5分。 3、看记录，无记录不得分，无签到扣1分，少一人次扣0.5分，共2分扣完为止。 4、一人次不会回答扣1分。 5、查看资料。未建文档本项不得分， 文件、报告等资料不全扣2分，缺一份扣0.5分扣完为止， 6、无记录、改进措施各扣1分 扣分 原因 扣分 严格执行无菌原则与操作规程： 14实地查看，查看记录 （二） 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识分 一项不符合要求扣2分。 清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 无菌2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，原则 消毒液棉球现用现泡。 3.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时 内使用，注明开启时间。 4.小包装复合碘、碘伏等消毒剂一经打开在7天内使用，大包装的酒精、碘酊、碘伏等消毒剂一经开启后在30天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。玻璃瓶装的酒精、碘酊（包括容器）一周更换两次。 5.进入治疗室、换药室必须穿工作服、进行无菌操作时戴口罩、帽子。 6.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。 7. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 换药室、库房等每日紫外线或空气消毒机空气消毒两次，记录规范（空20实地查看，查看记录 （三）1.治疗室、气消毒机有自带累计功能的可打“√”）；各消毒液浓度符合要求，按时监测有分 漏记录一次扣0.5分，一项不符消毒记录。 合要求扣2分 2.治疗室、治疗车、换药车、查房车等要整洁，治疗车上的物品洁污分层放置。 隔离 3.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化瓶等每周更换、消毒2次，冷凝水及时倾倒，并清洗消毒落水杯。 4.呼吸机螺纹管、湿化瓶、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 5.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化用无菌蒸馏水及湿化瓶每日更换，面罩（鼻导管）清洁；雾化器及管一人一付，一用一清洗消毒。 6.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品，有温度记录。 7.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。 8.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。隔离病人污染被服使用双层黑色塑料袋、封口，外标明感染名称。 9.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。 10.多重耐药菌感染病例按规范处置病人、环境及物品。 1.治疗室、治疗车、换药车、查房车等要配速干手消毒剂，执行一人一针一管一（四）带一洗手或手消毒，治疗车上的物品洁污分层放置。 。 手 2.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）3.多重耐药菌等感染病人床尾挂速干手消毒剂，规范执行手卫生。接触患者前后卫生 及周围环境后、摘脱手套后，应立即洗手和/或卫生手消毒。 6实地查看， 一项不合要求扣2分 分，一人次未做手卫生扣0.5分。 （五）重点部位 1、留置导尿管、手术部位、呼吸机和深静脉置管感染的预防与控制遵守标准操作规程，内容详见附表“重点部位感染预防与控制检查表”。 8实地查看，提问 分 一项不合要求扣2分 提问回答不全每项酌情0.5~1分 1.了解标准预防的主要内容，工作中自觉实施标准预防，有防护设备及措施（帽14实地查看，提问 子、口罩、手套、隔离衣、眼罩等）。 分 一项不合要求扣2分 提问回答不全每项酌情0.5~1（六） 2.掌握隔离技术，根据可能发生暴露的部位，合理使用各类防护用品。有接触飞沫、空气传播疾病时戴外科口罩，有可能喷溅时戴护目眼镜或防护面罩。 分 职业3.掌握洗手指征，执行六步洗手法。 抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分 安全4.配备洗手后的干手物品或设施，禁用公用手巾。 5.配有对皮肤无伤害护肤性强的合格快速手消毒剂，有接触血液、体液时戴手套，防护 手上有破损戴双层手套。 6.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，工作人员掌握预防利器伤的方 法及利器伤的应急处理。 7.发生意外针刺伤或职业暴露，按程序及时处理、上报、检查。 （七） 感染 病例管理 （八） 消毒 效果检测 （九） 医疗废物 1.建立医院感染病例登记本，专人（监控医师）负责。 2.散发医院感染病例电子病历平台填报告卡24小时内报感控科，爆发病例及时报告，无漏项。 3.医院感染漏报率≤10%。 4.医院感染病原学检测送检率＞50%。 5. 散发多重耐药菌感染病例电子病历平台填报告卡24小时内报感控科，医生开“接触隔离”医嘱，爆发病例及时报告，无漏项。 各项检测达标： 1. 空气检测 2. 物体表面检测 3. 医务人员手检测 4. 使用中消毒剂检测 1.医疗、生活垃圾定位放置，不混放。 2.医疗废物容器符合规范，有医疗废物标识，医疗废物桶、箱随时加盖。垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。 3.医疗废物及时清理，不超过容器的3/4，转运前封扎锁扣，贴标识贴。 4.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。 5.医疗废物院内交接有记录，记录规范，无漏项、代签字等，按时上交 6.输液瓶、玻璃瓶按照医院规定进行处理。 8查看病历、记录 分 一项不合要求扣2分 感染率每超1%扣0.5分，漏报率＞10%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分 病原学检测送检率＜50%每低1%扣0.5分 8查看报告、记录 分 每项占2分 一项超标扣0.5分，反馈检测仍超标扣1分 10查看记录，实地查看 分 一项不合要求扣1.5分