医技管理制度
YJ—001 病理检查送检单按规定填写的制度 YJ—002 病理科组织标本送检制度 YJ—003 术中快速冷冻病理检查制度 YJ—004 病理科诊断报告制度 YJ—005 病理切片、涂片借阅制度 YJ—006 检验科急诊检验项目管理制度 YJ—007 检验报告管理制度 YJ—008 检验科外包项目管理制度 YJ—009 控制输血严重危害管理办法 YJ—010 贮存式自体输血管理制度 YJ—011 急症用血管理制度
YJ—012 临床科室和医师临床用血评价及公示制度YJ—013 临床用血评估及用血效果评价制度 YJ—014 预防和控制经血液传播疾病制度 YJ—015 影像科科申请单书写规范 YJ—016 影像科诊断报告书写、审核制度 YJ—017 危险品安全管理制度
YJ—018 一次性使用无菌医疗用品管理制度 YJ—019 医疗器械不良事件监测报告制度 YJ—020 医疗器械质量控制管理制度 YJ—021 医用高值耗材管理制度 YJ—022 医用耗材采购管理制度 YJ—023 医用耗材请领制度
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YJ—001 病理检查送检单按规定填写的制度
制定日期：2011年12月1日 修订日期：2015年11月15日
病理检查申请单是病理诊断的重要依据，也是重要的病历档案资料。在标本送病理检查时应同时递送病理检查申请单。
一、病理标本送检单填写要求
病理申请单各项内容应填写正确，字迹清楚，便于辨认。病理申请单填写内容包括： （一）患者基本情况：姓名、性别、年龄、联系方式（住址、单位、电话、联系人等——必要时填写）、送检单位（医院、送检科室）、门诊/住院号； （二）标本基本情况：取材部位、标本数量、送检日期等； （三）临床资料：
1.若患者有手术史，必须填写相关情况，如手术日期、手术部位、病理号、病理诊断结果、病理诊断单位名称等。
2.妇科患者应填写月经史、婚育史及临床用药情况。 3.骨科疾病患者应填写影像学检查信息。
4.骨髓穿刺活检标本，应填写详细的血液检查情况。
5.细针穿刺标本，应详细填写相关病史、肿物的确切部位、大小及其他阳性体征。 6.手术标本应如实描述手术所见，如肿瘤大小、有无包膜、有无外侵、质地、血供、粘连和毗邻情况等；如果囊性病变破裂，要描述内容物的性质、颜色、质地等。
7.内镜标本应填写内镜所见及初步诊断。
（四）传染性标本，如乙肝、丙肝血清学，HIV等，必须注明； （五）如有特殊检查要求，应特别注明； （六）临床诊断；
（七）送检标本离体和固定时间； （八）送检医生签名。
对不符合要求的申请单，病理科不予接受，将要求重新填写。 二、病理标本送检单传送要求
（一）常规病理检查时，应在标本送达时提交纸质申请单，病理科未收到申请单时不予接受标本。
（二）需做术中快速冰冻病理检查者，主管医师须在送检前一天将纸质版预约申请单送达病理科。如有特殊情况，未预约的术中快速病理检查，应于送检前与病理科电话联系。
三、病理科医师进行诊断前，核对申请单和切片是否相符，阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时与主管医师联系。
四、病理科每月对病理申请单填写情况进行检查，并将检查结果向医院质控科、医务科报告，并通过OA网向送检科室反馈。
YJ—002 病理科组织标本送检制度
制定日期：2011年12月1日 修订日期：2015年11月15日
病理诊断是在临床科室提供病理标本和病理申请单的基础上做出的。送检病理标本的正确固定和处理是制作高质量病理切片的关键和保证，对病理诊断起着至关重要的作用。为进一步提高送检病理标本的质量和病理诊断质量，特制定本制度。
一、病理组织标本送检的基本原则
（一）所有手术离体组织应按病理送检项目要求，及时、完整送病理科做病理学检查，不得私自留取标本。因科研需要留取标本时，应在不影响病理诊断的前提下，由病理科人员
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指导进行，并在送检单记录。
（二）同一标本不得分送两家或更多医院病理科。
（三）送检者应保证标本与送检单内容的真实性，并保证二者一致。 二、标本的固定
（一）固定液种类和用量：送检标本应采用10％中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）；用量不应少于组织总体积的3～5倍，需完全浸没整个标本。漂浮组织或器官需在表面覆盖纱布或脱脂棉，以防干涸。
（二）固定时限：标本从离体到固定的时间不宜超过30分钟。送检人员须在送检单上记录标本离体时间、固定时间，并且签字，时间记录应精确到分钟。
（三）固定容器：术后大标本一般使用专用塑料标本袋，根据组织标本大小选择合适尺寸标本袋。活检小标本可选择标本袋、带盖的离心管或口径适当的玻璃瓶。标本袋或瓶口必须密封，防止固定液流失或标本丢失。
（四）大标本固定要求：空腔脏器和大的实质性标本必须由病理医生剖检，较大标本在固定前应沿最大径剖开，以便固定液渗入组织内部；囊性、管状标本在剖开时要尽量避开病变组织，应从病变对侧剖开。内窥镜下黏膜剥离术切除的标本，应将组织完整展平放入固定液中。临床有特殊要求的标本，可提前与病理科医师联系，以便采取适当固定方式。
（五）小标本固定要求：对于直径＜0.5cm的标本或细针穿刺标本应贴附于小纸片后浸于固定液中。
（六）特殊固定要求：对需要进行特殊染色或观察的组织，应根据相应的要求，选用特定的固定液进行固定，如80%乙醇、丙酮、戊二醛、醋酸等。固定液的种类和浓度应在申请单中标明。
三、术中快速冰冻病理标本的处理
快速冰冻送检标本应使用标本袋盛装，不得使用液体浸泡或固定。 四、特殊标本的处理
（一）淋巴结标本：应尽量保持其完整性。
（二）内分泌肿瘤：应详细描述肿瘤的浸润情况，尽量完整送检。 （三）组织过小：对深部器官穿刺的极小组织，可以酌情试做。
（四）可疑感染性标本：如果临床怀疑患者可能患结核或其他传染病时，应特别提醒病理科，以便进行特殊处理。
（五）其他：需要判断切缘有无肿瘤浸润时，主管医师务必对切缘进行标记，如囊性标本破裂，需说明内容物性质、颜色、质地等。
五、标本标识
标本容器上应有标签，填写患者信息（如姓名、住院号、科室、床号、送检组织部位等）或与送检单相对应的联号，便于收发人员核对和管理。同一患者多个标本送检，应分装不同容器，分别标识，并在病理送检单明。
六、手术室切除标本由手术室人员及时固定。因研究需用使用新鲜标本者，联系病理科，在保证满足病理诊断的前提下，由病理科人员指导留取。
七、不合格标本种类和处理
（一）如遇以下情况，病理科应拒收标本： 1.申请单未提交。
2.申请单的内容与标本不符。 3.纸质申请单填写内容不全。 4.申请单污损。
5.处理不当造成的组织自溶、腐败、干涸的组织标本。
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6.非快速冰冻送检标本内未放置固定液。
7.过小、难以制片的标本，会影响诊断正确性的标本。 （二）不合格标本的处理：
1.对以上不合格标本，不予接受，退回送检医生； 2.对不合格标本进行记录； 3.再次送检仍不合格者应严格拒绝。
4.不合格标本存在问题经送检者纠正后如符合要求，可按正常标本收检程序收检。 八、标本交接
标本、送检单交接时病理科人员和手术室人员均应认真核后对并在交接本签字。每月对不合格标本数量、发生原因等进行总结分析，反馈到责任科室和个人，并上报医务部。质控人员应定期检查所收检的标本是否符合要求。 九、医务部对本制度执行情况进行督查。
YJ—003 术中快速冷冻病理检查制度
制定日期：2011年12月1日 修订日期：2015年11月15日
一、术中快速冰冻病理检查的适应症
（一）明确病变性质，以确定手术范围或手术方式。
（二）了解肿瘤的播散情况，如确定区域淋巴结有无转移或邻近脏器有无浸润。 （三）明确切缘情况。 （四）术中辨认组织。
二、不适合做术中快速冰冻的情况 （一）组织过小（直径小于0.2cm），或可能影响冰冻检查后常规取材者，如小的乳腺导管内乳头状瘤。
（二）骨或脂肪组织。
（三）淋巴结增生性病变需确定良恶性者。
（四）涉及截肢或范围广泛的根治或重要器官切除者。
（五）主要依据核分裂计数或难以根据组织形态判断生物学行为的肿瘤，如胃肠道间质瘤、子宫平滑肌瘤、某些甲状腺滤泡性肿瘤等，良恶性判断必须待石蜡切片充分取材。 （六）脑组织含水量多，冷冻切片形成假象较多，诊断可能有困难。 三、对快速送检标本的要求
（一）送检标本不应先行切开，以便病理医生观察取材。 （二）切线等需要特殊注意的部位应做好标记。
（三）快速冰冻病理诊断送检标本，不得使用液体浸泡。 四、快速冷冻病理检查的预约
（一）拟做术中快速冰冻病理诊断者，术前须提前一天向病理科送提交纸质版《手术中快速冷冻病理检查申请单》，以便病理科安排。
（二）术中有特殊检查要求的，主管医师应在送检单中注明。 （三）临时变化或急诊病例，应在送检前与病理科电话联系。 五、快速冷冻病理检查的知情同意
手术前患方需签署《术中冰冻病理诊断知情同意书》。 六、快速冷冻病理检查的报告
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（一）标本送检人应在标本离体20分钟内送至病理科。送检人员与病理科接收人员核对交接后应在交接本签字。病理科在接到标本后30分钟内将书面病理诊断报告交送检者带回手术室，由主管医师归入病历。
（二）口头或电话不作为正式报告方式。
（三）术中快速冰冻诊断结果不作为最后病理诊断；最后病理诊断必须根据术后石蜡切片做出。
（四）病变定性困难或涉及到范围广泛的根治术等情况时，病理科医师与主管医师应及时交流。
七、医务部对本制度执行情况进行督查。
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