6、高血钾：5.5mmol/L→8.6mmol/L(组织损伤,细胞内钾释放及酸中毒) 7、酸碱失衡：休克、肾衰病史，严重代谢性酸中毒， pH：7.18
1.主要病理过程：
? 低血容量性休克：创伤失血，血压↓，脉搏↑。 ? 高血钾：5.5mmol/L→8.6mmol/L
挤压综合征：挤压综合征是指人被石块土方压埋，尤其是肌肉丰满的肢体被压一小时以上（如大腿），在挤压解除后出现的临床以肢体肿胀，肌红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾衰竭。
? 急性肾衰竭:无尿，尿成酱油色，血肌酐↑ ，BUN（血清尿素氮）↑，尿中有蛋白
和颗粒、细胞管型。
? 应激：创伤，大量胃肠道出血。
? DIC：血小板低于100× 109/L ,血浆纤维蛋白原低于1.5g/L ，3P试验阳性，凝血时
间延长。
? 酸碱失衡：休克、肾衰病史，pH：7.18
二、发病机制
创伤--疼痛，失血--创伤性休克--（肾灌注压下降，肾动脉收缩，肾血液流变改变）--肾缺血--急性肾衰--代谢性酸中毒--高血钾 急性肾衰直接引起高血钾 局部组织坏死，RBC破裂--高血钾
创伤--组织因子释放入血，损伤血管内皮细胞--启动内外源性凝血系统--凝血因子被消耗--激活纤溶系统（继发性纤溶）--出血，DIC--肾衰 DIC，肾衰--死亡
三、防治原则,病例中已述 3.防治原则
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止血
纠正酸中毒、防治高血钾（截肢） 补充血容量（输液） 合理利用血管活性药物 防治细胞损伤
拮抗体液因子调控炎症反应
防治多器官功能障碍和衰竭（肾衰-腹膜透析）
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局部循环性缺氧 挤压综合征
低血容量性休克淤血期 急性肾衰竭 代谢性酸中毒 高钾血症
SIRS/CARS失衡 双向迟发型MODS DIC
? 局部循环性缺氧
伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。
腿部血管受压，致局部性循环障碍，静脉回流障碍引起淤血性缺氧，组织从血液中摄取的氧量增多，毛细血管中脱氧血红蛋白含量增多，故出现发绀、发冷 静脉回流障碍致远端肿胀
? 挤压综合征
挤压综合征是指人被石块土方压埋，尤其是肌肉丰满的肢体被压一小时以上(如大腿)，而后引起身体一系列的病理改变，临床上主要表现为少尿甚至无尿，以肾功能衰竭为特点
? 低血容量性休克淤血期
血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg) 脉搏105次/min（脉搏细数）
尿量少
腿局部循环障碍，静脉回流受阻，回心血量减少，血容量大量减少，可致有效循环血量急剧减少、组织血液（微循环）灌流量严重不足，微循环障碍导致休克
? 急性肾衰竭
虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿 伤后的几十天内基本上少尿或无尿
血清尿素氮(BUN)17.8 mmol/L或50mg%（正常3.2-7.1mmol/L或9-20 mg%）,血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%),（正常值：88.4-176.8μmol/L或1-2 mg%）（GFR ） 尿中有蛋白和颗粒、细胞管型（肾性肾小管衰竭）
休克早期由于血容量减少，有效循环血量减少和肾血管收缩，血液重新分布，肾血液灌流量减少，肾早期缺血，GFR明显下降，功能性急性肾衰竭
肾缺血时间过长或休克复苏后的再灌注损伤，功能性急性肾衰竭转化为急性肾小管坏死
? 代谢性酸中毒
PH为7.18
急性肾衰竭时，肾小管泌H+、NH3功能障碍，使NaHCO3重吸收减少；GFR严重降低使固定酸排出减少；分解代谢增强使固定酸生成增多。从而引起代谢性酸中毒 ? 高钾血症
入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L
腿部细胞严重损伤、缺氧，横纹肌溶解，大量K+等离子、肌红蛋白进入外周循环系统，引起高钾血症
伤后几十天内，血K+6.5mmol/L
急性肾衰竭，尿量减少和肾小管功能受损，使肾排钾减少；代谢性酸中毒使细胞内钾转移至细胞外
? SIRS/CARS失衡
? SIRS 致炎 > 抗炎
PaCO2 30mmHg<32mmHg 呼吸25次/min>20次/min
? CARS 代偿性抗炎反应综合征
抗炎因子过量 → 免疫反应↓→ 易感染
? 双向迟发型MODS
? 创伤和休克后，第一个器官急性肾衰竭达高峰后，经处理开始缓解
? 随后在促炎因子或免疫力低下的影响下，发生第二次器官衰竭高峰，胃肠道功能不
全（胃肠道出血），凝血系统功能不全（DIC) ? DIC
血小板56×109/L（正常100-300×109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性
9 9 9 9 9 9 4月29日 五 9～10 4月29日 五 9～10 4月29日 五 9～10 4月29日 五 9～10 4月29日 五 9～10 4月29日 五 9～10 2 2 2 2 2 2 1401-3预 1401-3预 1401-3预 1401-3预 1401-3预 1401-3预 336 343 536 537 545 555 讨论 1-总论 1小组 讨论 1-总论 2小组 讨论 1-总论 3小组 讨论 1-总论 4小组 讨论 1-总论 5小组 讨论 1-总论 6小组 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 刘瑛副教授 蒋碧梅副教授 谭斯品副教授 王慷慨教授 肖献忠教授 肖子辉教授 9 9 9 4月29日 五 9～10 4月29日 五 9～10 4月29日 五 9～10 2 2 2 1401-3预 1401-3预 1401-3预 556 557 552 讨论 1-总论 7小组 讨论 1-总论 8小组 讨论 1-总论 9小组 多媒体 多媒体 多媒体 邓恭华副教授 涂自智教授 张华莉教授