报告书编号：
自动扶梯与自动人行道
自检报告
使用单位名称 ： （公章）设备代码 ： 设备品种 ： 现场检验日期 ：
×××××电梯维保有限公司
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检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》（TSG T7005－2012含第1号修改单、第2号修改单）、《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017） 整机检验条件 □1、对自动扶梯与自动人行道整机进行检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 □2、特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文件的规定。 □3、对于不具备现场检验条件的自动扶梯与自动人行道，或者继续检验可能造成危险，检验人员可以中止检验，但必须向受检单位书面说明原因。 4、 □室内 □室外 1.本自检报告适用于自动扶梯与自动人行道年度自检。 2.本自检报告为计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹工整清晰，如作修改，则修改处应有修改人员的签章。 3.检验项符合的只在“查验结果”栏填写“√”，不符合的只在对应单项“□”中填写“×”，并在“查验结果”栏应说明，无此项时填写“／”。 说 明 4.其它“□”在对应内容打“√”。 5.有数据要求的定量检验项目，应当在“查验结果”一栏填写实测数据。 6.检验所用计量器具均在计量检定合格或者校准有效期内。 7.检验条件符合国标检规的相关要求。 8.无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或者检验专用章的自检报告无效。 备 注
信 息 表
设备品种 产品编号 制造单位名称 使用单位代码 安全管理人员 使用登记证编号 改造单位名称 维护保养单位名称 名义速度 设备 技术 参数 倾 斜 角 提升高度 m/s 0 型号 制造日期 设备使用地点 单位内编号 改造日期 名义宽度 输送能力 使用区长度 mm P/h m m 设备 □普通型 □公共交通型 型式 主要检验 仪器设备 自检人员1 自检结论 （自检单位公章） 自检人员2 校核人员 批准人员 自检日期 校核日期 批准日期 备注
自检内容与查验结果
序号 检验 类别 检验项目与要求 (1)使用登记资料；□ 1 1.4 (2)安全技术档案；□ 技术使用 (3)管理规章制度；□ 资料 资料 (4)日常维护保养合同；□ (5)管理人员特种设备作业人员证。□ 如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设2.2 置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维防护 修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分 查验结果 1 B 2 C 3 C 分离机房的电气照明应是永久性的和固定的。2.3 □ 照明 在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置。□ 驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主开关。□ 开关应当不能切断电源插座或者检修及维修所必须的照明电路的电源。□ 开关处于断开位置时应当可被锁住或处于“隔离”位置，在打开门或活板门后能方便地操纵□ 2.5主开关 5 C 6 B 当辅助设备（例如：加热装置、扶手照明和梳2.6 2 辅助齿板照明）分别单独供电时，应能单独切断。 驱动设备□ 与转开关 各相应开关应位于主开关近旁且并有明显的标志□ 向站 在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已经设置了主开关，可不设停止开关。对2.7 于驱动装置安装在梯级、踏板或胶带的载客分停止支和返回分支之间或设置在转向站外面的自 开关动扶梯和自动人行道，则应在驱动装置区段另设置 设停止开关；□ 停止开关应是红色双稳态的，应有清晰并且永久的标识。□ 动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝实测： 缘电阻值应当符合下述要求： 动力 MΩ 2.9 测试电压绝缘电阻/M照明 MΩ 电气标称电压/V (直流)/V Ω 绝缘 安全电压 250 ≥0.25 电气安全 ≤500 500 ≥1.00 装置 MΩ ＞500 1000 ≥1.00 2.10 供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起， 接地 中性线（N）与保护接（PE）应当始终分开 7 C 8
C
检验 类别 序号 检验项目与要求 (1)如提供手动盘车装置，该装置应当容易接近，操作安全可靠。盘车装置不得采用曲柄或者多孔手轮□； 查验结果 9 C 2.14手动盘车(2)如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装装置 置安装上驱动主机之前或者装上时，电气安全2 驱动与转向站 装置应当动作□ (1) 紧急停止装置应当设置在自动扶梯或者自动人行道出入口附近、明显并且易于接近的位置。□ 2.15紧急停止装置应当为红色，有清晰的永久性中紧急文标识；□ 停止如果紧急停止装置位于扶手装置高度的1/2装置 以下，应当在扶手装置1/2高度以上的醒目位置张贴直径至少为80mm的红底白字“急停”指示标记，箭头指向紧急停止装置□ 3.1 自动扶梯或自动人行道周边，特别是在梳齿板周边的附近应有足够的照明。在地面测出的梳齿相照明 交线处的光照度至少为50 lx。 (1)在自动扶梯和自动人行道的出入口，应有充分畅通的区域。该畅通区的宽度至少等于扶手带外缘距离加上每边各80mm，该畅通区纵深尺寸从扶手装置端部算起至少为2.5m；如果该区域的宽度不少于扶手带外缘之间的距离的两倍加上每边各加上80mm，则其纵深尺3.2 寸允许减少至2m；□ 出 入 (2)如果人员在出入口可能接触到扶手带的外口 缘并且引起危险，则应采取适当的预防措施。3 相邻区域 10 B 11 C 实测： lx 实测： （1） 左外缘 m 右外缘 m 纵深 m 12 C 例如： ② ①设置固定的阻挡装置以阻止乘客进入该空间；□ ②在危险区域内，由建筑结构形成的固定护栏高出 m 至少增加到高出扶手带100mm，并且位于扶手外缘 m 带外缘80mm至120mm之间。□ 如果建筑物的障碍物会引起人员伤害时，则应采取相应的预防措施。□ 特别是在与楼板交叉处以及各交叉设置的自3.4 动扶梯或自动人行道之间，应当设置一个高度防护不应小于0.30m，无锐利边缘的垂直固定封闭挡板 防护挡板，位于扶手带上方，且延伸至扶手带外缘下至少25mm（扶手带外缘与任何障碍物之间距离大于等于400mm的除外）。□ 3.5 扶手墙壁或其他障碍物之间的水平距离在任何情带外况下均不得小于80mm，与扶手带下缘的垂直缘距距离均不得小于25mm。 离 交叉处防护挡板高度： m 手带外缘下至少 mm 实测： 障碍物与 外缘距离 mm 13 B 14 C 15 C 4 扶手4.1 实测： 扶手带开口处与导轨或扶手支架之间的距离装置扶手 在任何情况下均不允许超过8mm。 和围带 mm 裙板