表1 列举风险因素及分数评估清单
评估日期： 2016-1-13 评估科室：消化内科
目标评估 存在风险 危险因素 重点环节（感染源、患者、医务人员、医疗器械、医院1从事内镜诊疗，清洗消毒人员应持证 感染途径、易感人群） 环境、药物感染源不明 2规章制度不健全 3手卫生不规范 4未执行内镜清洗消毒灭菌流程 5急诊内镜下取异物 6职业防护不到位 重点人群（年龄、疾高龄﹥70岁、昏迷、长期卧床、手接受侵入性操作患者、老年人、免疫力低下患者、手术后患者、病、治疗） 术、糖尿病、癌症、营养不良、抗接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者 菌药物大量应用的病人 、放射治疗、抗肿1耐药菌定值或感染病人诊疗未按隔离求具体实施 高危因素（病人易感中心静脉插管、因素、环境、细菌耐药性） 其他 瘤化学治疗、使用免疫抑制剂、有2标准预防落实不到位 耐药菌定值或感染 3灭菌内镜未达到手术室环境要求 4无痛内镜诊疗病人
表2 医院感染控制风险评估表及评分标准
评估日期：2016-1-13 评估科室：消化内科
风险发生 的可能性 科室存在的风险因素 高 中 低 高 3 2 1 手卫生依从性 多重耐药菌感染 抗菌药物使用前标本送检率 无菌技术操作 无菌物品监测 医疗废物管理 年龄60〉岁 血液体液接触工作人员 ∨ ∨ ∨ ∨ 3 风险发生的 严重程度和影响 中 2 ∨ ∨ 低 1 如果发生风险， 医院应对现状 低 中 高 3 2 ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ 1 8 4 风险 优先 系数 风险 水风险 排名 （RPN） 平 6 8 8 8 3 ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ 9 注：风险优先系数（RPN）=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）
风险水平：RPN≥18风险水平定义为高，9≤RPN＜18风险水平定义为中，RPN＜9定义为低。 按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案
表3 针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施
评估日期： 2016-1-13 评估科室：消化内科
任务 提高手卫生的依从性 抗菌药物使用前标本送检 率 多重耐药菌管理 目标 20% 采取措施 1宣传手卫生相关知识、制度和措施 2月进行手卫生调查并反馈 责任人 科主任 护士长 院感质控人员 科主任 护士长 监控医生及监控护士 科主任 护士长 监控医生及监控护士 全科医务人员 30% 1组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》 2进行各类送检标本采集的宣教及培训 3将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率 1 学习各项多重耐药的管理知识培训 2 科内组织医务人员进行考核 3.对病人加强监管，做好陪护的宣教 4. 护理员、保洁员培训指导教育 40% 备注
表4 针对科室风险防控要点
评估日期： 2016-1-13 评估科室：消化内科
序号 1 2 3 4 5 以提高手卫生依从性为目标的监测 以降低医院感染暴发的风险为目的额监测 以规范一次性无菌物品使用为目标的监测 加强对清洁消毒工作的监管 加强对内镜诊疗环境及内镜清洁消毒灭菌的监测 要点