总论 一、中医伤科发展简史
1、晋·葛洪《肘后卒救方》：
1）最早记载下颌关节脱臼手法整复方法 2）首次记载用竹片夹板固定骨折
3）首创以口对口吹气法抢救猝死病人的复苏术 2、《刘涓子鬼遗方》：论述痈疽、金疮方面内容较详细的第一部方书
3、隋·巢元方《诸病源候论》： 1）是我国第一部中医病理专著
2）提出清创疗法四要点---清创要早，要彻底，要正确地分层缝合，要正确包扎
4、蔺道人《仙授理伤续断秘方》：创伤骨科里程碑，代表理论体系和实践规范已形成
1）是我国现存最早的一部伤科专著，分述骨折、脱位、内伤三大类证型 2）提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法
3）首次记载了髋关节脱臼，并分前后脱臼两类，采用手牵足蹬整复手法治疗髋关节后脱位
4）利用杠杆原理，采用“椅背复位法”治疗肩关节脱位 5）提出了伤损按早、中、晚三期治疗的方案
5、危亦林《世医得效方》：世界上最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折 6、《普济方》：是15世纪以前治伤方药的总汇 7、清·吴谦《医宗金鉴》：提出正骨八法---摸、接、端、提、推、拿、按、摩
二、损伤分类与病因病机
1、损伤的分类
（一）损伤的概念：是指人体受到外界各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑
等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身性反应
（二）分类方法
1）按照损伤部位分类：外伤，内伤 青春没有驿站，奋斗没有终点。 ——彭素贞
2）按照损伤性质分类：急性损伤，慢性劳损 3）按照受伤时间分类
a.新伤：是指近期（2—3周以内）的损伤，或发病后立即就诊者
b.陈伤：又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时
间在原受伤部位复发者
4）按照受伤部位破损情况分类（根据受伤部位的皮肤或粘膜是否破损） a.闭合性损伤：是指受钝性暴力损伤而外部无创口者
b.开放性损伤：是指由锐器、火器或钝性暴力作用使皮肤或粘膜破损而有创口，
深部组织与外界环境沟通者
5）按照受伤程度分类：轻伤，重伤 6）按照伤者的职业特点分类
7）按照致伤因素的理化性质分类
2、损伤的病因 （一）外因 1）外力损害：
根据外力性质的不同，分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩和持续劳损 a.直接暴力：
所致的损伤发生在外力直接作用的部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位等 b.间接暴力：
所致的损伤都发生在远离外力作用的部位，如传达暴力、扭转暴力可引起相应
部位的骨折、脱位
c.肌肉过度强烈收缩：如跌仆时股四头肌强烈收缩可引起髌骨骨折，投掷手榴
弹时肌肉强烈收缩致肱骨干骨折
d.持续劳损 2）外感六淫 3）邪毒感染
(二)内因（“邪之所凑，其气必虚”）
肝肾虚损是习惯性脱位的病理因素之一
三、临床检查
1、损伤的症状体征 （一）全身情况
1）轻：一般无全身症状，可伴气滞血瘀症 2）重：可较明显，甚出现休克症状 （二）局部症状体征
1）一般症状体征：疼痛，肿胀青紫，功能障碍
2）特殊症状体征
a.畸形:发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉、韧带的牵拉，常使骨折端移
位，出现肢体形状改变，产生特殊畸形，如方肩畸形、餐叉畸形
b.骨擦音：骨折时，由于断端相互触碰或摩擦而产生，一般在检查骨折局部时，用手触摸可感觉到
c.异常活动：受伤前不能活动的骨干部位，在骨折后出现屈曲、旋转等不正常活动
d.关节盂空虚：原来位于关节盂的骨端脱出，处于异常位置，致使关节盂空虚，
这是脱位的特征
e.弹性固定：脱位后，关节周围的肌肉痉挛收缩，可将脱位后骨端保持在特殊的
位置上。对该关节进行被动活动时，仍可轻微活动，但有弹性阻力。被动活动停止后，脱位的骨端又恢复原来的特殊位置。这种情况，称为弹性固定
¤注：畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特殊症状体征，畸形、关节盂空虚和弹性固定是脱位的特殊症状体征
2、骨病的症状体征 （一）全身症状体征 （二）局部症状体征
1）一般症状体征：疼痛，肿胀，功能障碍
2）特殊症状体征：畸形，肌萎缩，筋肉挛缩，肿块，疮口与窦道
3、四诊
（一）望局部：包括望畸形，望肿胀、瘀斑，望创口以及望肢体功能 （二）闻诊 1）听骨擦音
无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可发生响声或摩擦感，称骨擦音 2）听骨传导音：
主要用于检查某些不易发现的长骨骨折，如股骨颈骨折、粗隆间骨折 3）听入臼声：关节脱位整复成功时 4）听筋的响声(分类) a.关节摩擦音 b.肌腱弹响声与捻发音 弹响指：屈拇与屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者在作伸屈手指的检查时可听到弹响声，多系肌腱通过肥厚之腱鞘所产生，习惯上把这种狭窄性腱鞘炎称为“弹响指”或“扳机指”
捻发音：腱周围炎在检查时常可听到好似捻干燥的头发时发出的一种声音，即“捻发音” c.关节弹响声 5)听啼哭声
6)听创伤皮下气肿的捻发音 7)闻气味
(三)问诊---发病情况
1）主诉：即患者主要症状及发生时间 2）发病过程
3）伤情：问损伤的部位和各种症状，包括创口情况 a.疼痛 b.肿胀 c.肢体功能 d.畸形 e.创口
四、骨与关节检查法
1、检查方法和次序
望诊→触诊→叩诊→听诊→关节活动→测定肌力→测量→特殊试验（特殊检查）→神经功能→血管检查
2、测量检查
（一）肢体长度测量法 （二）肢体周径测量法
1）测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部 2）如下肢常在髌上10-15cm处测量大腿周径，在小腿最粗处测定小腿周径等 3）通过肢体周径的测量，可了解其肿胀程度或有无肌肉萎缩等 （三）关节活动范围测量法
1）中立位0°法：目前临床常应用的记录方法 2）邻肢夹角法
3、肌力检查 （一）检查内容
1）肌容量：观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形
2）肌张力：在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力（被动运动！！） （二）肌力：指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度（主动运动！！） 1）0级：肌肉无收缩（完全瘫痪） 2）Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）
3）Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸引力（重度瘫痪）
4）Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）
5）Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常） 6）Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）
4、临床检查法 （一）摸法 2） 常用手法 1)主要用途 a.触摸法：常最先使用 a.摸压痛 b.挤压法：有助于鉴别是骨折还是挫伤 b.摸畸形 c.叩击法：有无骨折或是否愈合 c.摸肤温 d.旋转法：常与屈伸关节的手法配合 d.摸异常活动 e.屈伸法：测量关节活动功能的依据，常以主动 e.摸弹性固定 与被动活动进行对比 f.摸肿块 f.摇晃法：判断是否有骨与关节损伤 （二）特殊检查法（方法、阳性体征、意义、机理）
1）颈部 a.分离试验
方法：在作颈部椎间孔分离试验时，患者取端坐位，医生一手托着下颌，另一手托住枕骨部，向上牵拉
阳性：如患者能感到颈部和上肢的疼痛减轻 机理：是拉开并扩大狭窄的椎间孔，舒展小关节囊，减轻对神经根的挤压和刺激，
使疼痛减轻
b.颈椎间孔挤压试验
方法：检查时病人取坐位，头向患侧倾斜，并向后伸，检查者将双手放在前额，向下用力按压头部
阳性：如果颈部或上肢出现疼痛加重最好让患者能准确说出疼痛部位，以便定位 机理：在于使椎间孔缩小， 加重对颈神经根的剌激，出现疼痛或放射痛
c.臂丛神经牵拉试验
阳性：患肢出现放射痛、麻木 意义：神经根型颈椎病
2)腰背部
a.直腿抬高试验 阳性：下肢放射性疼痛和抬高幅度受限 机理：直抬腿时坐骨N受到牵拉
意义：腰突症、梨状肌综合征、马尾神经瘤、椎管内肿瘤等病变
b.拾物试验 阳性：当脊柱有病变，腰不能前屈时，患儿则屈髋、屈膝，腰部板直，一手扶住膝部下蹲，用另一手拾起该物
目的：检查小儿脊柱前屈功能有无障碍 意义：脊柱有病变
c.仰卧挺腹试验（操作可分四步） 阳性：腰痛及患侧传导性腿痛
机理：增加椎管内压力，刺激神经根产生疼痛 意义：腰椎间盘突出症
d.背伸试验
阳性：背伸时后背疼痛；
意义：腰肌、关节突关节、椎板、黄韧带、棘突、棘上或棘间韧带病变，或有椎管狭窄症
3)骨盆
a.骨盆挤压试验
阳性：伤处发生疼痛 意义：骨盆骨折或骶髂关节病变
b.,骨盆分离试验
阳性：伤处出现疼痛 意义：骨盆骨折或骶髂关节病
c.骨盆纵向挤压试验
阳性：伤侧发生疼痛 意义：单侧骨盆骨折
d.屈膝屈髋试验
阳性：腰骶部发生疼痛
意义：腰椎椎间关节、腰骶关节或骶髂关节病变，或有闪筋扭腰、劳损
e.梨状肌紧张试验 意义：梨状肌综合征
f.髋外展外旋试验（“4”字试验） 阳性：骶髂关节处出现疼痛 意义：骶髂关节有病变
g.斜扳试验
阳性：骶髂关节发生疼痛 意义：骶髂关节有病变
4）肩部 a.搭肩试验
意义：肩关节有无脱位
b.肱二头肌抗阻力试验
阳性：肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛
c.直尺试验
意义：肩关节脱位或有肩胛骨颈部明显移位骨折
d.疼痛弧试验
阳性：肩部出现疼痛 意义：冈上肌腱炎
e.冈上肌腱断裂试验
阳性：外展30-60°区域时功能障碍
5)肘部
a.腕伸肌紧张试验 阳性：肱骨外上髁处发生疼痛 意义：肱骨外上髁炎
b.叩诊试验
阳性：轻叩神经结节处产生向远端放射痛；或轻叩神经干远端产生蚁走或刺痛感觉
意义：神经瘤存在。神经再生或机能恢复
6)腕和手部 a.握拳试验
阳性：桡骨茎突部出现剧烈疼痛 意义：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
b.腕三角软骨挤压试验 意义：三角软骨有损伤
c.舟状骨叩击试验 意义：舟状骨骨折
d.指浅屈肌试验
意义：肌腱断裂或缺如
e.指深屈肌试验
意义：肌腱断裂或该肌肉的神经支配发生障碍
7)髋部
a.髋关节屈曲挛缩试验
意义：髋关节有屈曲挛缩（如髋关节TB、RF引起的）
b.髋关节过伸试验(腰大肌挛缩试验)
意义：腰大肌脓肿、髋关节早期TB、髋关节强直
c.“望远镜”试验
意义：婴幼儿先天性髋关节脱位
d.蛙式试验
意义：先天性髋关节脱位
e.下肢短缩试验
意义：髋后脱位；胫、股骨短缩
8)膝部
a.回旋挤压试验（Mc Murray试验）
阳性：膝关节外侧（或内侧）有弹响和疼痛 意义：外侧（或内侧）半月板损伤
b.挤压研磨试验
意义：半月板破裂或关节软骨损伤
c.抽屉试验
意义：前移---前交叉韧带断裂；后移---后交叉韧带断裂
d. 侧方挤压试验
阳性：产生松动感和内侧（或外侧）疼痛 意义：膝内侧（或外侧）副韧带损伤或撕裂
e.浮髌试验
意义：关节腔内有积液
9)踝部
a.踝关节背伸试验
意义：鉴别腓肠肌与比目鱼肌挛缩
伸膝、屈膝时踝关节均不能背伸：比目鱼肌挛缩； 屈膝时能背伸，伸膝时不能背伸：腓肠肌挛缩 b.伸踝试验
阳性：小腿肌肉发生疼痛； 意义：深静脉血栓性静脉炎
5、 影象学检查
（一）CT在伤科中的应用
1）绝对适应证：脊柱及大关节的外伤；椎间盘病变及椎管狭窄症；先天性疾病及发育异常
2）相对适应证：引导穿刺活检；对骨及软组织肿瘤的评价；四肢关节如踝关节及跟骨外伤
3）不良适应证：寻找原发肿瘤及转移瘤；评价感染；软组织及韧带的损伤
四、治疗方法
十六字原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作 1、骨伤内治法（十法）
（一）初期治法：1）攻下逐瘀法 2）行气消瘀法 3）清热凉血法 4）开窍活血法