证号：
电影放映许可证申请书
企业名称 （盖章）
敬 告 1、在签署文件和填表前，申请人应当阅读《电影管理条例》（国务院令第342号）等相关法规和本申请书，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人对其所提交的文件资料、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件，并附属复印件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。 4、申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。 5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请书或签字。 6、申请人提交的文件、证件应当规整、洁净，不得涂改。
现申请电影放映许可证。本申请书及所附属文件资料和证件符合国家有关法律法规规定，不含虚假成份，谨此确认，否则愿负一切法律责任。
申请人签字：
申请日期： 年 月 日
包头市广播电影电视局制
电影放映许可证申请文件资料清单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 文件名称 《电影放映许可证的申请》 名称预先核准通知或《企业法人营业执照》 企业（公司）章程 申请人、负责人的身份证明材料 营业场所的产权证明或者经房屋租赁管理部门登记的备案的房屋租赁合同 公安机关出具的《建筑工程消防设计审核意见书》和《消防安全审查意见书》 资信证明 有关安全管理人员和专业技术人员的资历证明材料 卫生部门审核意见 备注 一式一份，核对原件，收复印件 一式一份，核对原件，收复印件 一式一份，核对原件，收复印件 一式一份，核对原件，收复印件 一式一份，核对原件，收复印件 一式一份，核对原件，收复印件 一式一份，核对原件，收复印件 一式一份，核对原件，收复印件 一式一份，核对原件，收复印件 其它： 1 2 3 4 2
5 6 7 8 注：1、申请人指企业的董事长或者执行董事，个体企业的具体投资经营人员。 2、负责人指公司任命的经理。
申请人（单位）提交的文件、资料目录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 文件名称 有关说明 页数 提交材料人签字： 联系电话： (以上由企业填写) 3
(本栏由登记机关填写) 以上共收到 份文件，其中原件 份 受理人签字： 收齐应当提交文件的日期： 收件人签字： 备 注 注: 1、“有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件。
2、本表不够填时，可复印续填附后。
3、“备注”栏由受理人填写，主要填写是否发放《受理回执》及回执编号、回复日期等。
(一) 申请报告事项
企业名称 企业地址 经营地址 联系电话 邮政编码 购 建 租 用 场地面积 平方米 场地性质 注册资本 (小写) 万元 经营范围 □有限责任公司 □有限责任公司(国有独资) □股份公司 企业类型 □股份公司(上市) □个体独立企业 □中外合资企业 □中外合作企业 □外商独资企业 □其他企业 4
申请陈述 参加院线 申办单位上级主管部门意见 (签章) 年 月 日 注: 1、“企业地址”指公司办公所在地，“经营地址”指经营场所所在地，这两栏应填写市、区、
街道名称、门牌号、房间号。 2、“场地性质”栏打“√”选择。 3、“企业类型”栏打“√”选择。
(二) 法定代表人、负责人登记表
法定代表人 性 别 住 址 联 系 电 话 出生 年月 身份证号码 文化程度 照 片 是否在党政 机关任职 5