药学服务与研究Pharm Care&.Res 2010Feb;10(1 陈建海.医院以及医院药学的定位和服务方式转变 医院以及医院药学的定位和服务方式转变 ?专家论坛? 陈建海
[摘要]本文以新一轮医药卫生体制改革的内容为切入点。分析我国现有医院与医院药学的现状.并与国外医疗体系做对 比;提出了公立医院的定位问题及如何发挥医院药学在医院中的作用,转变服务方式,加强药师队伍建设等问题。
[关键词]医院药学;卫生保健改革;药师;医院,公立
[中图分类号]R 012[文献标识码]A [文章编号]1671—2838(201001—0001—04 Transforming the service mode and defining the positions of the hospital and the hospital pharmacy
CHEN Jianhai(Department of Pharmacy,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou,510515,China [ABSTRACT-[The present situation of the hospital and the hospital pharmacy in China was analyzed based on the contents of the new reform of health system,and compared with the health systems in other countries.The position problems of the public hospital。how tO bring the hospital pharmacy into play,the service transformation and construction of the pharmacist team in the hospital are put forward.
[KEY WORDS]hospital pharmacy;reform of health care;pharmacists;hospitals,public
[Pharm Care&Res,2010,10(1:卜4]
2009年对于医疗卫生系统来说是不平凡的一 年,新医改方案终于出台了。新医改的最大亮点是 把基本的医疗卫生制度作为公共产品向全民提 供[1],摒弃了市场化路线,随后还将出台21个配套 .文件。为解决“看病贵“问题,提出了“基本药物目 录”与“医药分家、取消医院药品加成”等措施,为改 革的大框架定了“调子”。但要将该“方案”推向实 施,可能还会有许多实际问题需要解决,还有较长的 路要走。本文从中国医院与医院药学的现状出发, 并与国外医疗体系进行对比,从三个方面进行探讨。
1我国医院的现状与定位
‘20世纪90年代初,我国经济从计划经济向市 场经济转变,进行了一场医疗体制改革(称旧医改, 旧医改的主体思想是打破大锅饭,将医院逐步推向 市场。
1.1提倡医院体系的多样化 改革开放30多年 来,中国的医药卫生体制发生了变化。就医院的体 制来说,从过去的单一的公立医院一种体制向多种 体制并存转变。这是一个可喜的变化,但与国外相 比这种转变还很不够。欧洲在世界上是福利保障型 做得较好的地区之一,据2007年国际FIP会议资料 (Jacqueline Surugue,EAHP survey[M3,Brus一
作者简介陈建海(男,主任药师。教授。博士生导师. E-mail:jhchen06@126.eom
作者单位510515广州,南方医科大学南方医院药学部 sels,Belgium,European Association of Hospital Pharmacy,2005:PP 7-9显示:欧洲26国,按所有制 分:公立医院(政府拥有占79%,私立医院8%,教 会医院5%,其他8%。我困除公立医院外,其他所 有制医院数量不够多、规模不够大。
应该提倡以公立医院为主、多种不同体制医院、 不同模式医院并存的局面,包括鼓励营利(境外投 资的医院。这种局面的好处在于:第一,可以在不同 体制(或模式医院中展开竞争,促进医疗服务质量 的提高;第二,可以调动社会各界力量办医院,以弥 补依靠国家单一财政资源的不足;第三,可满足不同 阶层医疗服务的需要,提供不同层次医疗服务;第 四,更有利于借鉴与相互学习不同体制与模式下医 疗体系的管
理模式与运行机制;第五,有利于医疗资 源的合理使用与配置,包括医生医疗技术与水平的 发挥。因此,今后医院改革的一个方向应是多种体 制多种模式医院并存、共生、共长。
1.2明确公立医院定位问题 一个国家的经济实 力和国际地位,在国家政府的基本公共服务上会有 所反映,经济实力雄厚、国际地位高的国家,政府在 基本公共服务的职能上往往发挥得比较好,如美国、 西欧等国家和地区。基本公共服务主要包括:社会 保障、义务教育与医疗卫生三大领域,而医院定位与 管理机制是政府基本职能的重要组成部分。虽然我 国国民经济GDP每年以两位数增长,但我国对公共 服务的投入占GIP的比例比西方国家小得多。医 疗保障覆盖面还太小。这次医疗改革的亮点就是明
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ISSN 1671—2838Pham Care&Res药学服务与研究2010hh;10(1
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确将医院定位为“社会公共产品”,并明确“公立医 院”为“非营利单位”,而不是旧医改的模糊定位。这 是此次医疗改革最显著的一个进步。非营利是指国 家免税,收入不能分红。但是从具体的实施方案看 来,似乎与上述的“定位”不完全相符。国外的“公立 医院”,医生工资完全按“定岗定编”政府配给的,没 有另外的分红或奖金,与我国目前政府机关公务员 相当。而我国“公立医院”医生的工资,国家只负责 40%~60%,而其余部分靠医院自己“挣”。也就是 说医务工作者另一半工资依赖医院本身的效益,这 一点与企业工人工资有些类似。虽然目前“公立医 院”仍称为“事业单位”,但实际上更准确的讲应该是 “半事业、半企业”单位。
1.3体制要转变,政府投入要加大这次医疗改革 方案出台前,国家有关部门曾开过多次座谈会f2]。征 求各方面人士意见,其中有相当多业内人士认为,要 改变我国
目前医疗“看病贵”的问题,即要解决医生 的报酬与医院的收入挂钩问题;要解决这一问题,首 先必须解决目前我国医院管理体制的现状,政府必 须增加医疗投入,包括对医院工作人员“工资”的“全 额配给”。但当时基于以下两点考虑,未加采纳。其 一是财政无法承担我国现有的600多万医务工作者 工资;其二是担心政府全额配给,会降低现有医务工 作者的医疗服务质量,降低其工作积极性。因此新 医改虽投入8500多亿元,但主要把钱投向保险方 或需方。上述两种原因分析起来。第一个原因不是 主要原因。据相关资料报道,我国政府1978年财政 收入只有1000亿左右/年度,而现在国家财政一周 收入相当于1978年一年的收入。在1978年之前, 医院医疗工作者工资全部由政府全额配给,因此第 一个原因显然是站不住脚的。
1.4“购买服务”不能解决“看病贵”的问题 实际 上上述的第二个原因才是“不增加医院投入”的真正 原因:医疗改革说白了是保险方、医院与病人三方的 博弈,如何正确处理三方的关系与利益分配。这次 新医改提出了一个新理念,即“购买服务”。其意思 是病人(需方根据自己的需要,付给医院(供方一 定的服务报酬(即所谓按劳取酬,报酬的多少由第 三方保险机构来监督与决定。供方服务的好坏,服 务项目的多少,决定了报酬的多寡。这似乎符合市 场经济规律。“购买服务”理念,最早是英国于20世 纪80年代提出的,后来经许多国家实践,没有成功。 原因是医疗服务不是产品,也不等同于企业、服务业 的那种服务,这种服务质量高低界限是模糊的。由 于信息的极端不对称,消费者无法用直观感觉或某
种标准(如生产产品质量优劣、服务质量好坏加以 判别的。比如,一个病人患普通感冒,一个医生诊断 后认为。不用吃药。回去多休息多喝水就可以(国外 医院的医生就是如此。而同样是感冒,另一医生却 开了一百多元的药(国内多是这样。再如,对于同 种炎症,有的医生开青霉素,而另一个医生却开林可 霉素,后者价格是前者的几十倍,您判断哪个医生服 务质量好?无论供方与需方都说不清。因此,“购买 服务”并不能做到按劳取酬,也不是等价交换。由于 医疗服务的复杂性、高技术、高成本,信息的高度不 对称,导致购买服务成本不可控性。而反过来看.从 医院管理者角度出发,医院为了维持医生的待遇(包 括退休人员生活,吸引人才等和医院叮持续发展需 要,医院必须以最小的资源代价去换取最大的经济 效益。因此,医院在管理卜必须采
取与企业类似的 管理模式,而不是运用学校、机关的管理模式进行运 行,即把每个人、每个科的经济创收I孑他们的“经济 回报”捆绑在一起。由此看来,医生开大处方、开贵 处方是导致看病贵的表面原因,医院现有“企业管理 模式”才是导致“看病贵”的真正原因。
1.5完善管理机制与监督机制才是解决看病贵的 最有效办法 国外“公立医院”即非营利医院经过几 十年乃至上百年探索,真正把医疗服务当做“社会公 共产品”、社会与政府的基本服务内容【3]。那里的医 生不会开也不敢开大处方、开“补药”,不会因病人要 求而随便打针,随便开药。如果哪个医生违背上述 规则,可能面临被岗位竞争所淘汰的危险。再如,目 前国内政府机关公务员,除国家供给的高薪外,也没 有另外奖金分红,照样每人都尽心尽责完成本岗位 工作,因为他们的共同点都是受社会的竞争淘汰制 与社会监督机制的制约。因此,改变目前医院的管 理体制,加强政府机构、社会对医院的监督机制。公 开医院医疗管理、财务收支透明度,可能是解决问题 的有效出路。
2医院药学在医院中的定位
为了克服医生开大处方、医院获利的弊病。政府 采用“医药分家”与“取消药品加成”办法。但如果仔 细分析医与药的关系,仔细分析药品销售链结,不难 得出另外的结论。
2.1我国医院药学在医院中的地位 “医”与“药” 虽然是两个不同的学科。归属于不同的范畴,但在一 个医院中“医”与“药”紧密相关。连为一体,再高明的 医生如果没有合适的药物也无能为力。“医”与“药” 各有自己的职责,也相互制约。在为病人服务过程
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