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附件2-1
绿色工厂自评价报告
申报单位： 所在省市：
工业和信息化部制
20年月日
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填写说明
一、申请企业应当准确、如实填报。
二、所属行业请依据GB/T4754-20RR《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。 三、有关项目页面不够时，可加附页。
四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式三份、电子版一份）。
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基本信息表 工厂名称 所属行业 通讯地址 单位性质 统一社会 信用代码 注册机关 成立日期 法定代表人 申报工作 联系部门 联系电话 手机 内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资 邮编 注册资本 有效期 法人代表 联系电话 联系人 传真 电子邮箱 单位简介 （至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情况等） 材料真实性承诺: 我单位郑重承诺：本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。 法人或单位负责人签字： （公章） 日期： 一、工厂基本情况
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概述企业的基本信息、发展现状、工艺产品和生产经营状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。
二、绿色工厂创建情况
对照《绿色工厂评价要求》主要对工厂的基础设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放等内容进行情况描述。
1、 基础设施情况。主要描述工厂的建筑、照明、设备设施（包括专用设备、通用设备、计量设备及污染物处理设备设施等）情况，以及相关标准落实情况。
2、 管理体系情况。主要描述工厂管理体系建设情况。 3、 能源资源投入情况。主要描述能源投入、资源投入、采购等方面的现状，以及目前正在实施建设的节约能源资源投入的项目。
4、 产品情况。主要描述产品的生态设计、有害物质使用、节能、减碳以及可回收利用等情况，以及相关标准落实情况。
5、 环境排放情况。主要描述大气污染物、水体污染物、固体废弃物、噪声、温室气体的排放及管理现状，以及相关标准的落实情况。
三、下一步工作
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说明工厂在持续推进绿色工厂建设方面拟开展的重点工作，拟实施的重大项目情况。
四、绿色工厂创建自评表
依据工厂情况和《绿色工厂评价要求》，工厂进行自评，并填写附表1.1和附表1.2。
五、相关证明材料
包括但不限于以下材料： 1. 企业营业执照复印件；
2. 企业组织机构代码证复印件（适用时）； 3. 企业生产许可证复印件（适用时）； 4. 工厂建设批复文件复印件； 5. 三同时验收文件复印件；
6. CCC产品认证证书复印件（适用时）； 7. 组织承诺或相关方要求及证据；
8. 最高管理者承诺书（包括传达与资源）； 9. 管理者代表授权书（包括4项职责）； 10. 管理机构的组织及相关制度；
11. 文件化的绿色工厂建设的目标、指标、方案； 12. 教育和培训记录;
13. 企业三年内安全、环保设备设施运行情况； 14. 相关管理体系认证证书；
15. 厂房平面布置图（包括空间布局图、计量设备布置图）；
16. 计量设备清单、用能设备清单、污染物处理设备清单、原材料清单等；
17. 合格供应商名录及其评价表、采购立项审批文件、程序文件、招投标文件等；
18. 已采用的余热利用、分布式供能、自然冷源、水循环利用、高效照明等技术的情况说明（包括技术说明、实施情况和现场照片）；
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