基本医疗保险管理规定（2011版）
为了加强基本医疗保险管理，根据重庆市城镇职工基本医疗保市级统统筹与离休干部市级单独统筹有关政策、我院与市医疗保险管理中心签订的协议的要求，现对各岗位有关工作情况规定如下：
第一部分 临床科室工作规定
第一条 医保基础工作的规定
1、坚持首诊负责制，不得推诿、拒绝医保病人。
2、参保人员就医时，认真核对医疗保险卡、医疗保险证或特殊疾病证，以明确病人身份，严防冒名就诊和冒名住院。
在离休干部就医时应严格审查就医人员市级单独统筹的医疗证、卡、病历，发现就医人员持无效证件或医疗证、卡、病历与个人身份不符时，应扣留其证、卡、病历，并立即通知医院医保管理人员。若离休干部家属为离休干部代为开药，必须持离休干部本人的委托书（经单位、离保所盖章确认）及市级单独统筹的医疗证、医疗卡、门诊病历；
参保病人住院时，必须在入院5日内填写《参保人员身份核定与自费、部分自费项目确认表》（由经治医生、住院科室负责人、医院医保办工作人员核实后在该表上签字确认）。办理入院的护士必须将住院参保人员社保卡正反复印后留存住院病历中。
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3、各科护理人员必须在医保住院病人标识牌作好明显标识，对住院离休干部的身份，也应有明显标识。并严格执行一日清单参保病人签字制度。
4、门诊医生在收参保病人住院时，应按照渝劳社发[2003]44号文规定收取住院预付金（预计本次住院费用金额小于5000元的首次预付金不得超过1000元，大于5000元的不得超过1500元，必要时可追缴）
5、科室应及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续，对可以出院的参保人员应及时通知出院，严禁挂床住院、虚假住院和故意滞留参保人员。同时，也不得对参保病人进行分解住院。
6、不得将由统筹支付的费用让病人自费，也不得将经办管理机构拒付的违规费用转嫁给病人承担。
7、不得有其它不正当手段，协助参保人员骗取医保资金的行为；也不得有伪造、变造支付依据捏造病人骗取医保资金的行为。
8、不得违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院。
9、不得将可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院。 10、不得收治只有治疗时在院而其他时间不在院的医保病人 11、不得收治超过住院10天以上仅有口服药物治疗或理疗的医保病人，或仅有入院登记、医疗收费记录而无真实病床或无病历及相关病程记录的医保病人。
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12、不得通过虚增费用和虚构住院医疗文书套取医保基金（含无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料的情形）
13、各科必须积极配合医保管理机构、医保管理人员与财务人员的监督检查，按要求提供相关检查资料。
第二条 认真贯彻因病施治原则，应做到合理检查、合理治疗、合理用药。
1、认真执行卫生部各病种临床路径、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《重庆市常见病、多发病“合理检查、合理用药、合理治疗”指导原则（试行）》，不得违反医疗常规或超出药品、诊疗项目的使用范围。
2、医生应严格掌握各项化验和检查的适应症，不得将一些价格相对较高的检查（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病程记录中说明理由及上级医师审批意见。
3、各科室必须保存好参保人员住院期间的各项检查、化验报告单。
4、病情需要住监护室时，科室必须严格掌握适应症，有副主任医师以上专家意见和记录，病情稳定后及时转入普通病房，监护时间一般不得超过7天。如确有需要超过７天的正当理由，应以书面形式在2天内报告医保管理人员。
5、参保人员特殊疾病门诊或住院在同一时期同类型药品使用不得超过2个。
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6、纳入临床路径（或单病种）管理的疾病，必须按照临床路径（或单病种）的规定执行检查、治疗与用药。
7、进行各项治疗必须严格按医嘱执行（如吸氧、抢救、穿刺、臵管护理等）并按规定作好记录，不得录入无医嘱的治疗。
8、认真执行《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发?2009?38号）、《抗菌药物临床应用指导原则》和医院抗菌药物分级使用规定，对各类限制使用的抗菌药物必须按指征使用。
9、医保用药目录和医疗服务收费项目目录中限制使用的药物与诊疗项目必须符合限制规定使用，不得扩大范围或越级使用。 第三条 以下情况，在相应的病历文书中必须明确反映其证据
1、重要病情变化
2、主要用药、主要治疗，以及主要用药、主要治疗的变更及其理由。
3、特殊检查与治疗
4、纳入单病种管理的疾病，其主要诊断的变更，需要不再按单病种结算时，以及可除外单病种结算的各类直接证据。
5、收治的单病种结算病种参保人员治疗终结后，因合并较重的其他病症需继续住院治疗的。
6、其它必须说明的情况。
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7、科室对参保人员实际使用的药品、诊疗项目和服务设施必须与其疾病诊断、医嘱、处方及相关记录相符，各类收费项目的记录必须与医嘱、处方及相关记录相符。 第四条 有关处方开具药品的规定
1、门诊常见病处方不超过5天给药剂量，急性疾病处方不超过3天给药剂量,慢性疾病处方不超过14天给药剂量；
2、参保人员出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保病人本次住院所患疾病无关的药品）不超过5个药物（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量（出院第一诊断是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。
3、特殊疾病门诊检查和用药应符合基本医疗保险特殊疾病有关规定（166号文），一个自然月份累计处方给药剂量不超过30天的实际用量。
第五条 科室应加强以下情况病人的管理：
1、创伤参保病人的管理，应在病历里详细记录创伤参保病人受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等，并叫当事人自己书写一份详细的受伤经过说明，注明需承担的相关法律责任。不得将工伤、车祸、打架斗殴等基本医疗保险政策规定外的创伤参保病人医疗费用纳入报销。
2、不得将生育（包括辅助生育、保胎等）和计划生育人员纳入报销。
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