附件3
麻疹疑似病例流行病学个案调查表
一、报告卡信息
1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 1.3 身份证号：
1.4 性别*： 男 女
1.5 出生日期*： 年 月 日
a.如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天 1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍
1.8 家庭现住址(详填)*： 省 地（市） 县（区）
乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）
1.9 患者职业*：
幼托儿童 散居儿童 学生（大中小学） 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民
渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详
1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例 1.11 发病日期*：20 年 月 日
1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时 1.13 死亡日期 ：20 年 月 日
1.14 疾病名称： 法定传染病： 1.15 填卡医生：
1.16 报告单位： 1.17 接触者有无相同症状： 无 有
1.18 备注： 二、流行病学调查信息
2.1 报告日期*：20 年 月 日 2.2 调查日期*：20 年 月 日
2.3 户籍所在地*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍
户籍地址选择： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 2.4发病时在现住址县区居住时间*： <7天 7-21天 22天-3月 >3月 2.5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）： 是 否 不详
如是，所在集体单位具体名称： 2.6 发热*： 是 否 不详
如是，发热日期*：20 年 月 日 2.7 出疹*： 是 否 不详
如是，出疹日期*：20 年 月 日 2.8 其他临床症状*：
咳嗽 是 否 不详
卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等） 是 否 不详 结膜炎 是 否 不详
麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不详 淋巴节肿大 是 否 不详
关节疼痛 是 否 不详 2.9 含麻疹成分疫苗接种剂次*: 0剂 1剂 ≥2剂 不详
免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长回忆 如接种过，a.首剂次接种时间： _________年______月_______日
b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日
2.10含风疹成分疫苗接种剂次*: 0剂 1剂 ≥2剂 不详
免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长回忆 如接种过，a.首剂次接种时间： _________年______月_______日
b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日
2.11发病前7-21天是否去过医院*: 是 否 不详
若是，医院名称
2.12发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人*: 是 否 不详 2.13 是否与实验室诊断病例有流行病学联系*: 是 否 不详 若是，实验室诊断病例为： 麻疹 风疹 其他______ 2.14 是否为麻疹暴发疫情中的病例*: 是 否 2.15是否为一起新的暴发*: 是 否
暴发编码: - - - 三、标本采集情况
3.1是否采集第一份血清标本*： 是 否（跳到第3.3项）
采集日期：__________年______月______日 3.2是否采集第二份血清标本*： 是 否
采集日期：__________年______月______日
3.3是否采集病原学检测标本*： 是 否 （跳到第4.1项）
a. 鼻咽拭子： 是 否 采集日期：20 年 月 日
b. 尿标本： 是 否 采集日期：20 年 月 日 c. 其他标本：________ _____ 采集日期：20 年 月 日 四、实验室检测结果反馈信息
4.1 第一份血标本麻疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
风疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
4.2 第二份血标本麻疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
风疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
4.3 麻疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定
基因型：_____________
风疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定 基因型：_____________
五、病例最终分类：（县级CDC根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡1.10和1.14项）
5.1 最终诊断*： 待定 麻疹病例 风疹病例 其他
5.2 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例 调查人员签字： 调查单位：
麻疹疑似病例流行病学个案调查表填表说明
一、报告卡信息
该部分是传染病报告卡的内容，按照报告卡要求进行填写。如果病例已经在疾病监测信息报告管理系统中上报，将病例纳入专病管理后该部分内容会直接推送到麻疹专病监测信息报告系统，无需重复录入。但在个案流行病学调查时须同时调查该部分信息，以对传染病报告卡中录入有误的内容进行订正，订正后的内容会自动推送回疾病监测信息报告系统。标注*的为规定必须录入内容。其中：
1.1 传染病报告卡卡片编号：由系统自动生成，可作为识别病例的唯一代码。
1.2 家长姓名：<14岁的患儿要求填写患者家长姓名。 1.5 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，尽量填写出生日期。本表中的日期均为公历日期，以下同。
1.7 病例属于：用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
1.8 家庭现住址：现住址的填写原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。