附件
丽水市国有投资工程建设项目
预选承包商申请书
申请类别：
申请单位： （公章）
法定代表人： （印章）
申报日期： 年 月 日
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填 表 须 知
一、本表填写一律使用打印方式，不得涂改。
二、申请人须如实填报，不得漏项，无相关内容填写“无”。 三、“表1”须附工商营业执照副本、资质证书、安全生产许可证或有关证明文件以及具备相应类别入选条件的证明材料。属丽水市外企业的还需提供在丽分支机构营业执照及税务登记证。
四、“表2”为市外企业丽水分支机构基本情况表。 五、所有复印件应加盖公章并带原件备查。
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承 诺 书
丽水市国有投资工程建设项目预选承包商资格审查工作组：
本公司郑重承诺：
1、我公司无《丽水市国有投资工程建设项目预选承包商制度的办法（试行）》第八条规定的任一情形，具备申报相应类别的所有条件；
2、我公司在申报时提交的所有资料均真实有效；
3、如违反以上承诺，我公司愿意接受行业行政监督部门处理，并同意将我公司记入丽水市建筑市场严重不良行为记录和公示。
公司名称（盖章）：
法定代表人（签名并盖章）：
法定代表人身份证号码：
年 月 日
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表1
企业基本情况表
企业名称 营业执照 注册号 营业范围（以营 主营： 业执照为准） 企业资质 安全生产 许可证号 注册资金 基本账户 公司详细地址及邮政编码 法定代表人 兼营： 安全生产 许可证 有效期 万元（以企业资质证书为准） 联系方式（电话、手机） 联系方式（电话、手机） 至 年 月 日 企业组织 机构代码 指定联系人
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表2
市外企业丽水分支机构基本情况表
企业名称 企业地址 企业资质 类别及等级 法定代表人 企业联系人 在丽机构名称 在丽机构地址 在丽机构 负责人 执从业资格 岗位 （或职称）名称 在丽机构管理人员情况 姓名 证书号 身份证号码 联系电话 证书编号 联系电话 联系电话及传真 在丽机构情况 办公场所面积 联系电话 移动电话 联系电话 邮 编 说 明 1、表中填写的人员需提交执（从）业资格（职称）证书、劳动合同、人事存档证明、缴纳社会保险的凭证及身份证复印件； 2、一次性提交本年度拟进丽承接业务的项目负责人名单（本年度内不增补），不在该名单中的项目负责人，该年度内不得在丽承接业务和参加招标投标活动。
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表3
审 查 意 见
评审组意见 评审专家（签名）： 年 月 日 组长（签名）： 年 月 日 工作组意见 （公章） 年 月 日 评审组组长意 见
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