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一、青岛市新型农村合作医疗制度的历史沿革与发展现状
（一） 青岛市概况
青岛位于山东半岛南端(北纬35°35'-37°09'，东经119°30'-121°00')、黄海之滨。是东、南濒临黄海，东北与烟台市毗邻，西与潍坊市相连，西南与日照市接壤。1994年2月，被列为全国15个副省级城市之一。青岛市现辖市南、市北、四方、李沧、崂山、黄岛、城阳七区及即墨、胶州、胶南、平度、莱西五市，总面积11282平方公里，全市户籍总人口为763.64万人，除汉族外，居有满、回、朝鲜等50多个少数民族，5.67万多人。其中市区1159平方公里，人口275.5万人。
农民人均纯收入10550元，增长14.1%；人均生活消费支出6662元，增长14.2%；农村居民家庭食品消费支出占家庭消费总支出的35.5%。
2010年末全市共有卫生机构(含诊所)2109处，其中，医院、卫生院266处，疾病预防控制中心13处，妇幼保健机构12处，门诊部(所)、卫生保健所、医务室1634处。年末各类卫生技术人员4.3万人，其中，医生1.7万人。全市拥有医疗床位3.6万张，其中，医院、卫生院床位3.5万张。
2010年末全市基本养老保险参保缴费人数为196.46万人，参加失业保险人数为148.06万人，全年累计领取失业保险金的人数为6.78万人。2010年全市新型农村合作医疗参合率达到99.9%。
2010年全市各类社会福利院床位达27186张，收养20015人。[1]
（二）青岛市新型农村合作医疗制度的历史与现状
2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了建立新型农村合作医疗制度。按照中央部署，青岛市新型农村合作医疗制度从2003年开始在全市逐步推开，2004年，青岛市农村全面建立了新型农村合作医疗制度。在推动过程中，坚持以统筹城乡、区域、经济、社会全面协调可持续发展为出发点，遵循“规范完善、稳步提高”的原则，防止农民“因病致贫”、“因病返贫”的新型农村合作医疗指导思想。并在此基础之上确立了新的工作目标——通过完善新农合资金筹集机制、监督管理机制、运行机制，逐步形成适应青岛市农村经济社会发展、具有较高保障水平的“以大病统筹为主、医疗救助为辅”的新型农村合作医疗制度。到2010年，全市农民参合率已达到95%以上，参合农民的补偿水平和受益面有较大幅度的提高。
除了不断从政策层面对新型农村合作医疗制度给予支持和保障外，青岛市还“敢为天下先”地着手制定并通过了全国第一部关于新农合的地方性法规——《青岛市新型农村合作医疗条例》（以下简称《条例》）。 该条例已于2011年7月1日起实行。条例的实行有效地克服了由于新农合相关政策立法层次偏低带来的农民医疗保障规
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范的低权威性和弱稳定性的问题，提高了农民对参加新农合的积极性和信任度。[2]
到2010年，全市共有440万余人参加了新型农村合作医疗，筹资标准达到150元以上，参合农民住院补偿率稳步提高，住院平均补偿比例已经达到47.5%。制度运行以来共筹集新农合基金16.9亿元，累计支出15.3亿元，累计结余1.6亿元，累计受益1071万人次，累计补偿万元以上的有1.6万人次，有效地保障了参合农民享有基本医疗卫生服务的权益，减轻了农民的经济负担。[3]
二、青岛市新型农村合作医疗制度的运行机制
（一）筹资机制
新农合医疗实行政府补助、个人缴费、集体扶持相结合的筹资办法。政府补助资金由市、区市两级财政按照一定比例分担；参合农民每人每年缴费不低于筹资标准的20%，有条件的村集体经济组织应当对新农合给予资金扶持,鼓励组织和个人自愿资助新农合。农村特殊人员：低保家庭成员、五保供养对象参加新农合， 其他需要个人缴纳的费用，由区市财政负担[4] 。
表1 2011年青岛市各区市筹资情况
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 崂山区 城阳区 黄岛区 即墨区 胶南市 胶州市 平度市 莱西市 合计 3，744.99 615.71 4，129.02 2，837.06 2，690.17 7，893.26 1，519.58 2，795.14 795.79 9，384.14 6，447.86 3，057.02 5，790.36 661.09 2，913.46 795.79 3，057.02 2，859.87 1，253.10 11，558.33 948.61 3，277.42 426.32 4.692.07 3，223.93 3，057.03 5.649.14 3，018.77 27，293.29 32.64 16.00 25.42 116.46 13.40 203.92 县(市区) 名称 合计 筹集资金实际到位情况（万元） 中央财政 市级财政 县级财政 乡级财政 农民个人 其他 10，801.28 1，764.62 2，415.80 397.90 23，476.35 5，255.12 16，145.07 3，610.80 15，285.10 3，423.86 28，715.21 6406.12 15，360.53 3，437.76 115，944.33 24，911.89 4，235.871 3，401.70 21，785.32 33，191.59
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表2 2011年青岛市各区市筹资情况
序 (市区) 号 名称 县合 参人数 合计 中央财政 1 2 3 4 5 6 7 8 崂山区 城阳区 黄岛区 即墨区 胶南市 胶州市 平度市 莱西市 合计 109，949 315，110 71，053 938，414 644，786 611，404 1，143，950 613，885 4，448，551 340.00 340.00 340.00 250.00 250.00 250.00 250.00 250.00 56.00 56.00 56.00 56.00 56.00 56.00 56.00 56.00 0.00 44.00 44.00 44.00 69.00 69.00 人均筹资标准(元 人年) 市级财政 县级财 政 117.00 74.00 112.00 100.00 100.00 50.00 50.00 55.00 97.00 145.00 112.00 0.00 50.00 50.00 50.00 乡级财政 农民个人 70.00 65.00 60.00 50.00 50.00 50.00 50.00 50.00 ( 人 )
（二） 筹资标准
在《青岛市新型农村合作医疗条例》出台前，青岛市各区新农合筹资标准不统一，胶州市，胶南市，即墨市，平度市，莱西市是150元，城阳区是230元，崂山区和黄岛区是270元。法规出台后，按照2012年全市每人不低于250元的标准筹集新农合基金，并且逐年提高。增长的幅度“不低于上一年度市农村居民人均纯收入的增长幅度”，“不低于国家、省规定的标准”。据了解，2009年我市农民人均纯收入的增长幅度为8.7%。为减轻居民负担，《条例》规定参合居民每人每年
缴费不超过筹资标准的20%。农村低保家庭成员、五保供养对象参加新农合，需要个人缴纳的费用，由区（市）财政全额负担。丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭的老年人和未成年人以及其他经济困难家庭成员等医疗救助对象的个人缴费资助比例，由各区（市）人民政府确定。
（三）基金用途与基金管理
新型农村合作医疗基金每年筹集一次，按照自然年度运行。新型农村合作医疗基金应当全部纳入财政专户，实行专户储存、单独建账、专款专用、收支两条线管理。新型农村合作医疗基金只能用于参合农民医疗费用的补偿，不得用于其他任何用途，保证基金使用安全。此外，卫生、财政、审计、监察等行政部门努力加强对新型农村合作医疗基金的监督管理，定期或非定期地对新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理情况进行监督检查。
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（四） 补偿机制
对于农村居民参加户籍所在地的新型农村合作医疗，因就学、服兵役等原因 户口已迁出本市，现又回到原户籍所在地农村居住，但已不能参加其他基本医疗保险条件的，可以参加新型农村合作医疗。对于没有基本医疗保障的大学生、复员退伍军人，都予以吸纳。此外，新生儿可跟随父母享受当年的医疗保障，不用额外缴纳费用。这符合新农合”互助共济”的基本性质，是农民自愿参加、公平享有以及保障适度原则与地方实际相结合、相适应的深刻体现，打破了参合居民的地域限制，充分展现了现行机制的灵活性，彻底解除了部分参合人员的后顾之忧，提升了新农合制度在群众中的好评度。
三、青岛市新型农村合作医疗制度存在的问题及原因分析
（一）新农合筹资水平低，可提供的保障水平低
《条例》实施后建立了长效稳定的筹资机制,建立了筹资标准与经济发展水平、社会消费水平相挂钩的机制，但政府投入有待进一步提高；报销比例不高，参合农民抗风险能力弱。
新农合坚持以农民自愿参加为主。在实际操作中, 农民有很多顾虑，影响到农民缴费积极性不高。报销比例直接影响参合农民的受益度, 进而影响其满意度。参合居民在新农合定点医疗机构产生的住院费用，根据定点医疗机构的级别按一定比例予以报销。同时设起付线和年度最高支付限额。例如2011年青岛各级新农合定点医疗机构住院报销比例分别是一级75%、二级55%、三级45%，起付一级100元、二级300元、三级800元，最高支付限额是10万元。[5]
虽如此，由于新农合筹资标准低, 资金总量十分有限, 仍未有效解决解报销比例不高（即补偿水平较低）的难题, 对大病来讲, 新农合对解决农民的困难作用十分有限。加上现在乡镇医院医疗设施技术水平不完善, 农民真正有了重病多会到医疗服务设施比较健全的城市大医院治疗，而由于对供方缺乏有效的控制机制,加上物价上涨等诸多复杂因素的影响，次均医疗费用上涨较快。在目前各项限制“诱导消费”措施还不健全的情况下，这种差距逐年扩大,导致农民医疗经济负担日益沉重，面临因病致贫、因病返贫的危险。
（二）管理成本高，县（市）级财政压力大
中央政府为防止方政府因为财政困难挤占合作医疗资金，规定合作医疗的管理费用不能从合作医疗资金中提取。这样一来，合作医疗制度运行的维持性费用就必须从同级卫生经费和财政中予以支付。2006年国家在全国范围内取消农业税，农村县乡基层政府的财政收入下降，农合管理列入县级财政支出，使县级财政压力进一步增大，
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使新型农村合作医疗可持续发展面临隐患和风险[6]。
（三）缺少专业技术与管理资源，管理能力较为薄弱
医疗保险的运作是一个复杂、科学的系统工程，从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术，这些专业技术资源是政府机构和地方卫生管理部门所不具备的。主管和经办的政府部门缺少专业技术和管理能力，在新农合基金管理方面出现了一些问题。合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理出现基金沉淀过多， 更加降低保障水平；定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，住院医疗补偿基金沉淀或者超支。
此外，调查结果显示: 农民对目前新农合报销比例及补偿方式的知晓率低, 对基金管理方式及管理费用知晓率也很低。这说明当前对新农合相关政策宣传还不深入、不务实、缺乏人性化，导致农民对新农合政策知晓程度低，参保人的知情权监督权缺乏必要表达渠道，影响了制度的有效运行。
四、加大商业保险公司介入力度，调整、优化青岛市新型农村合作
医疗体系
（一）商业保险公司介入新型农村合作医疗的主要模式
新型农村合作医疗在试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍。它有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在我国东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三种是商业保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。
在第三种经办方式中，即让商业保险公司参与到新型农村合作医疗的经办方式中，又有三种不同的具体做法[7]。第一种是基金管理方式。保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，而只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。第二种是保险合同方式。政府用筹集到的资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向农民提供医疗保险。相应的，基金透支风险由保险公司承担。第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之
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