报
年 表
免疫服务形式统计年报表
（省、市、县或乡级报告单位总通用）
江西 省 九江 市 修水 县 乡（镇） 行政区划 基层卫 生机构 接种形式 乡 单位 行 居 以 名称 城 县 乡 街 政 委 上 市 城 镇 道 村 会 医 院 集 体 卫 生 所 数 个 体 卫 生 所 数 接种单位数 城镇接种门诊 乡接种门诊 村定点接种 城镇接种门诊 覆盖人口数 乡接种门诊 村定点接种 按日接种门 接种单位数 按 周 （旬） 接 种 按双月接种 按日接种门 接种单位 接种周期 覆盖人口数 按 周 （旬） 接 种 按双月接种 备注 入户接种 入户接种 按月接种 按季接种 按月接种 按季接种 实际报出日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人：
人口构成情况统计表
（省、市、县、乡级报告单位汇总通用）
江西 省 九江 市 修水 县 乡（镇） 总人口 地区
实际报出日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）： .
出生农村 率(‰) 0 1 2 3 4 年 龄（岁） 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 >14 小计 合计 城市 从事国家免疫规划人员培训情况统计表
(省、市、县通用)
江西 省 九江 市 修水 县 办班级别 名 称 起止日期 天数 参加人数 使用教材
表10 计划免疫“五苗”接种率调查汇总上报表
报告单位 ： 报告时间 ： 年 月 日 报告人 ：
卡介单位 国标码 调查人数 建证人数 建卡人数 苗接种人数 脊髓灰质炎疫苗合格接种卡疤人数 1 2 3 全程 人数 百白破混合制剂合格接种人数 1 2 3 麻苗合格接种四苗全程合格接种人数 1 2 3 全程 24小时内 乙肝疫苗合格接种人数 全程 人数