沂南县人民医院
重症医学科第一季度质控指标分析反馈
一、2018年1-3月份科室质量与安全指标统计及分析
项目 目标值 1月 2月 3月 耗材占比 药占比 平均住院日 非预期24/48小时重返ICU率 危重病人评估率 转入标准符合率 转出标准符合率 预期死亡率 实际死亡率 25% 25% 9 2.43% 0% 0% 100% 100% 100% 100% ≥90% ≥90% 26.89% 34.63% 87.5% 3.51% 81.4% 7.98% 88.46% 3.85% 33.79% 33.79% 12 28.15% 28.15% 18 （一）指标趋势分析
药占比40.000.00 .00.00%0.00%1月2月33.79%%3月28.15%3.79&.89(.15%药占比目标值药占比26.89%%目标值
平均住院日2015天数1050平均住院日1月92月12月份3月18平均住院日
耗材占比
40%耗材占比, 3550% %5%0%目标值, 25%目标值, 25%耗材占比, 33.79%耗材占比, 28.15%目标值, 25%耗材占比目标值1月2月3月
非预期24/48h重返ICU率及降低死亡率比率分析
3??%3??x%2%2vt%非预期24/48h重返ICU率降低死亡率比率1rph%1%0%1月2月3月66%
重症医学科药占比及耗材占比的目标值均为25.00%，由图可以看出，本季度我科药占比及耗材均超标，药占比不稳定，虽3月份较2月份下降，但仍未达标，耗材占比虽逐月下降，但仍未达标，平均住院日呈上升趋势。第一季度尚未执行转入、转出标准，存在有不符合转入、转出标准的患者收住及转出的情况；实际死亡率远低于预期死亡率，治疗有效率较高，非预期24/48小时重返ICU率明显下降，2、3月份均无非预期24/48小时重返ICU患者。
二、优点：
1、实际死亡率远低于预期死亡率，治疗有效率高。 2、非预期24/48小时重返ICU率明显下降，2、3月份均无非预期24/48小时重返ICU患者。
3、耗材占比虽未达标，但逐月下降，说明采取措施有
效。
原因分析：自1月份开始，重症医学科按照医院要求开始成立各质控小组，对医疗质量安全把关，对疾病的诊治规范进行了培训，因此上述指标得到了明显改善，须继续保持，持续改进。
三、存在问题及原因分析
1、本季度处于春节前后，收入的病人多是慢性支气管炎、大面积心肌梗死、重症肺炎、大面积脑梗死、多发伤等，尤其2月份。病人危重度高，在我科入住时间长，医院获得性感染发生几率大，且重症感染、真菌感染的病例多，抗生素应用多，每月应用特殊级抗生素均在十几例以上，药占比居高不下，平均住院日呈上升趋势。
2、部分医师仅凭个人经验，随意选用、停用药物，导致药物滥用，尤其抗生素，同样加大了药占比、抗菌药物使用率。
3、不合理应用抗生素，多重耐药菌、呼吸机相关肺炎等病例增多，加大治疗难度，增加病人花费，拉长住院日。
4、职能部门监管不到位，科室尚未建立重症医学科转入、转出标准，以致未能落实相关规定。
四、整改措施及目标
1.加强学习药物说明书及《抗菌药物合理应用原则》，纠正不合理用药现象。
2.尽快制定转入、转出标准，实行转入、转出标准评估，对符合转入、转出指征的病人，及时转入及转出。
3、联合院感小组，培训相关院感知识，减少多重耐药菌、呼吸机相关肺炎等院内感染的发生几率。
2018年4月8日
医务科