护理文书书写规范细则
根据2010年7月《卫生部<关于在医疗机构推行表格式护理文书>的通知》及攀枝花市卫生局对各医疗机构护理文书书写要求，结合我院护理工作和电子病历过渡实际，护理部对《体温单》、《危重护理记录单》、《护理监测记录单》、《护理执行单》进行了进一步的修订和完善，《医嘱单》、《护理日夜交班报告》维持原设计格式，为便于全院统一规范书写，特制定书写规范细则：
一、体温单
1、体温单的楣栏、项目栏、日期及页码均用蓝黑墨水笔填写。数字除特殊说明外，均用阿拉伯数字表述。各楣栏项目应填写齐全。
2、对转床病历可将床号直接填写在转床处，体温单翻页时在床号处直接填写已经转床后的床号，如此患者需再次转床，按上述方法继续填写。
3、体温单的每页第一日及跨年度第一日应填写年、月、日（如2011年1月20日），其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨月，则应填写月、日。
4、在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、出院、转入、转出、死亡、手术、分娩等项目，时间采用24小时制（如入院于十五时三十分、出院于九时三十分），转入时间由转入科室填写。
5、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则不需填写完14天，而是将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，如1/4、2/5、3/6??11/14、12、13连续写至末次手术的第14天，三次以上手术以此类推。
6、按要求测T、P、R次数，“请假”、“外出”、“拒测”而未测量者，在体温单35℃线以下蓝黑墨水笔标注。
7、体温的绘制
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（1）体温以蓝“●”表示，相邻体温以蓝笔相连，如在同一平行线上可连线或不连，图表绘制正确清晰、无涂改。
（2）一般病人每日常规测体温2次。新入院病人、危重病人、手术后病人每日至少测量体温4次，连续测量3天，高热病人（39℃以上）每日至少测量6次体温，待体温正常3天后改为一天2次，体温高于37.5℃，低于39℃的病人每日测体温不少于4次，待体温正常3天后改为一天2次，病情有变化随时测量。
（3）高热病人给予物理降温半小时后的体温以红圈“○”表示，再用红笔画虚线连接降温前体温，下次测得的体温应与降温前体温相连。
（4）体温在35℃（含35℃）以下者，可用蓝笔在35℃横线以下写“不升”。
8、脉搏、心率的记录
（1）脉搏以红“●”表示，相邻脉搏以红笔相连。
（2）脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。
（3）脉搏与体温相重叠时，先画体温符号，再用红笔在其外画红圈表示。
（4）使用心脏起搏器的病人，心率以红“H”表示，相邻心率用红线相连。
9、呼吸的记录
（1）呼吸以阿拉伯数字表示，实际测得呼吸数以蓝黑墨水笔填写与呼吸栏，每日按要求测量呼吸次数。
（2）呼吸分上下两栏，入院当次呼吸填写于上栏下次填写于下栏，以此类推。
（3）使用机械辅助呼吸的病人，呼吸以蓝“R”表示。 10、大便的记录
（1）应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，于次日16
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时前记录一次，并用蓝黑墨水笔填写。
（2）无大便用“0”表示，大便失禁用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。
（3）灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后解大便一次，11/E表示灌肠前自解大便一次，灌肠后又解大便一次。
11、其他内容记录
（1）、按医嘱及病情需要，出、入量用蓝黑墨水笔如实填写24小时总量在相应日期栏内。
（2）、 入院当日测量身高并记录，如因病情或特殊原因不能测量者，在身高相应日期栏内填入“平车”；入院当天及每周测量体重、血压、记录在相应日期栏内。因病情或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填入“平车”或“卧床”。必要时根据医嘱测量并记录。
二、危重护理记录单
1、适用范围：病重、病危、病情发生变化、大手术后、需要监护的患者。
2、规范使用医学术语，表述准确、语句通顺、标点正确，时间采用24小时制，精确到分钟如（09：00）。
3、楣栏、页码填写齐全，记录日期及时间准确，生命体征、病情观察、护理措施及效果、出入液量等内容确切，护士签全名。
4、记录单每一页首行日期栏均应填写年、月、日，第二行后只需填写月、日。
5、记录频次：急诊入院病人、危重病人、手术后病人根据医嘱要求、病人病情及病人情况决定记录频次，病情变化或特殊情况（特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血或其他特殊情况时）随时记录，病情稳定后每班至少记录一次，一般情况下每4小时记录一次。大手术后病人至少连续记录2～3天，手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况、麻醉清醒时间等，
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详细记录病情变化及生命体征变化。
6、出入量统计法：详细记录出入量情况，12小时小结、24小时总结标识正确。
（1）07：00—19：00统计12小时出入量，并用红笔单线标识，记录为：
19:00 12小时小结 入量值 出量值 （2）19：00—次晨07：00，统计24小时出入量，并用红笔双线标识，记录为：
次晨7：00 24小时总结 入量值 出量值 （3）不足12小时或24小时按实际时间记录。 （4）统计出入量时可不记录病情。
7、手工病历书写出现错误时，如系书写本人修改则应用本色笔双线划于错字上继续书写或正确文字书写于右上方，如系带教老师或上级修正下级护理记录时，可用红色墨水笔双线划于错字上，将正确内容书写于右上角并签全名、年月日和时间，同时保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、护理监测记录单
1、适用范围：适用于专科监测、特殊情况下的专科记录、病情记录、其它记录。
2、记录要求及格式参照危重护理记录单。 四、医嘱单
我院医嘱已实行电子病历管理，医师在电子病历中直接下达医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、执行医嘱应准确、及时、规范、无漏项，注明日期、时间（时间具体到分钟），护士签全名。
2、未使用医嘱，规范处理。
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3、药敏试验结果记录在临时医嘱单上，阳性以红“＋”表示，阴性以蓝“－”表示，阳性结果体温单上有标识。
4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
五、护理执行单
1、全院各科室统一使用护理部设计的执行单。 2、楣栏各项填写齐全。
3、转抄医嘱内容确切、无漏项。
4、注明转抄日期及停止日期，护士签全名。 5、执行单不随病历归档，科室自行保存≧6个月。 六、护理日夜交班报告
楣栏填写清楚、数字准确，运用医学术语及时准确、规范填写，护士签全名，每日护士长审阅、检查，签全名。
注：1、手工书写护理文书时均用蓝黑墨水笔记录，文字工整、字迹清晰。
2、未涉及内容按原规定执行。
3、护士长（或组织质控人员）对本科室运作或出科病历完成质
量控制并签名。
护 理 部 2011年2月22日
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