第三十一条门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节门诊病历
第三十二条门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。
第三十三条首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。
第三十四条初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，
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制定
初步印象、处理意见和医师签名等。
第三十五条复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。
复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。
第三十六条门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。
第三十七条二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。
第三十八条患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
第三十九条门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。
第四十条医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。
第四节急诊留观病历
第四十一条急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记
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制定
录、检验粘贴单和护理记录单。
第四十二条入观察室记录书写内容：
(一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。
(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。
(三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。
(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。
第四十三条病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。
(一)记录时间应准确到分钟。
(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。
(三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。
(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。
(五)出观察室需有记录。
第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科
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制定
别和住院病历号；非住院患者应注明去向。
第四十六条已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。
第四十七条三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。
第三章住院病历书写内容及要求
第一节住院病历内容
第四十八条住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
第二节入院记录
第四十九条入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
第五十条入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
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制定
第五十一条入院记录要求及内容：
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
(四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点
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制定
及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。
5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。
6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。