第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
5.1.2.1 执行二级 (护理部护士长)护理管理 组织体系。
【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级(护理部-护士长)护理管理。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 二级(护理部-护士长)护理管理组织体系，有效运行。 ( ∨) 【A】符合“B” ,并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 ( ∨ ) 2.对开放床位大于 300 张的医院，应执行三级(护理部-科护士长-护士长)护理管理组织体系( ) 开放床位未到达 300 张
5.1.2.2 按照《护士条例》 的规定，实施护理 管理工作。
【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 ( ∨ ) 2.依法执行护理人员准入管理。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 职能(护理部、人事部门等)部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查( ) 【A】符合“B” ,并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 ( )
未达到
未达到
5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的 护理服务 5.1.3.1 建立护士岗位责任 制，推行责任制整 体护理工
作模式， 明确临床护理内涵 及工作规范 【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 (∨ ) 2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 ( ) 3.有统一管理的护理人员分级管理档案。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 (∨ ) 2.科室能定期自查、分析、整改。 (∨ ) 3.职能(医务处、护理部等)部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 ( )
2 点知晓度基本达到 责 任制整体 护理落 实 不到位
【A】符合“B” ,并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效( ) 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 ( ) 5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 5.1.4.1 实行护理目标管理 责任制、岗位职责 明确。 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 (∨ ) 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 ( ∨) 2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。 (∨ ) 5.1.4.2 落实护理常规、操 作规程等，有相应 的监督与协调机 制。 【C】 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 ( ∨) 2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。 (∨ ) 3.相关护理人员掌握上述内容并执行。 ( ) 【B】符合“C” ,并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 (∨ ) 2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 ( ∨ ) 【A】符合“B” ,并 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位.( ) 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。 ( ) 5.1.4.3 护理单元有专科护 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 (∨ )
未达到
2 点知晓度基本达到
3 点知晓度基本达到
落实不到位
理常规，具有专业 性、适用性。
2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 (∨ ) 3.有专科护理质控措施。 (見第七章第三节) ( ∨) 【B】符合“C” ,并 1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 ( ) 2.相关人员均知晓，执行到位。 ( ) 【A】符
合“B” ,并 1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。 ( ∨ ) 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。 (∨ )
2 点知晓度基本达到 执行不到位
5.1.4.4 能提供体现适时修 订并有修订标识的 护理制度，修订部 分均遵守相关法 律、法规和规章。
【C】 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序(∨ ) 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。 (∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 (∨ ) 2.护理人员知晓修订后的相关制度。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 ( )
2 点知晓度基本达到 未达到
5.1.4.5 定期开展护理管理 制度的培训，有培 训记录。
【C】 1.有护理管理制度培训计划并落实。 (∨ ) 2.护理人员掌握相关护理管理制度。 ( ) 【达到“B”级】符合“C” ,并 护理部对培训落实情况有检查和督促。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 (
2 点知晓度基本达到
基本达到 ∨)
二、护理人力资源管理
5.2.1.3 有聘用护理人员资 质、岗位技术能力及 要求、薪酬的相关制 度规定和具体执行 方
案，并有执行记 录。 (重点是“合同 制”管理的护理人 员) (详见标准条款： 6.4.2.1) 5.2.1.4 有全院护理人员的 人员名册、薪酬、享 有福利待遇、参加社 会保险等信息，落实 同工同酬。
【C】 1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 (∨ ) 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 (∨ ) 3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 (∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制( ∨ ) 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。 ( ∨ )
3 点知晓度基本达到
【C】 1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度。 (∨ ) 2.护理人员每年离职率≤10%。 ( ) 【B】符合“C” ,并 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 ( ∨ ) 2.护理人员每年离职率≤5%。 ( )
护理人员离职率>10% 达不到标准
护理人员离职率>10% 达不到标准