0-6岁儿童心理保健技术规范(4)

附表1

高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表

地址： 市 区（县） 街道（乡） 居委会（村） 编号 登记日期 姓 名 性别 出生日期 家长姓名 联系电话 高危因素或异常情况 追访结果

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附表2

高危儿童专案管理记录 编号:

儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日 转诊单位： 高危因素： 既往患病情况： 转归：正常□ 转诊□ 拒转诊□ 失访□ 死亡□ 结案日期： 年 月 日 检查日期 年龄 评估方法 评估结果 指导 处理 检查者 17