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调查问卷
亲爱的同学您好： 感谢您帮助我们填写这份问卷。调查的目的是要了解您对自己和一些事情的看法和感受，为促进中小学生的幸福和班集体的幸福提供建议。本调查均为单项选择，请您阅读每一个题目，在符合您的 实际情况的选项上划“√”；如选“其他”，请在横线上写出具体内容。本问卷是匿名填写，仅用于科 学研究。答案无对错之分，请您如实认真地填写。注意不要丢题。感谢您的支持与合作！ 基本情况 调查时间：2012年 月 日
1. 您的性别: ①男 ②女 2. 您是否在学校住宿：①是 ②否 3. 您是否独生子女： ①是 ②否 4. 您的父母是否离异：①是 ②否 5. 您的家庭所在地： ①农村 ②城市
6. 您的性格： ①外向 ②内向 ③中性
7. 您的年龄（周岁）：小学中其他选项为0小于10岁 ①10岁 ②11岁 ③12岁 ④13岁 ⑤14岁 ⑥15岁 ⑦
其他 初中7选项为大于15岁重新合成数据
8. 您所在年级: ①四年级 ②五年级 ③六年级 ④七年级 ⑤八年级 ⑥九年级
9. 您担任干部情况： ①一般学生②班委（中队委或者团支部）成员③课代表（小组长）④其他 10. 您被评为优秀情况：①从未被评为优秀 ②班级优秀 ③学校优秀 ④校级以上优秀 11. 父亲的职业：①机关干部②教师、医生③公司企业④商业、服务⑤农民 ⑥警察、军人⑦其他 12. 母亲的职业：①机关干部②教师、医生③公司企业④商业、服务⑤农民 ⑥警察、军人⑦其他 13. 父亲的学历（学位）： ①中专（高中）及以下 ②大专 ③本科 ④硕士研究生及以上 14. 母亲的学历（学位）： ①中专（高中）及以下 ②大专 ③本科 ④硕士研究生及以上 15. 您每天做作业时间： ①60分钟以内 ②61-120分钟 ③121-180分钟④180分钟以上
16. 您每天锻炼身体时间：①15分钟以内 ②16-30分钟 ③31-45分钟 ④46-60分钟 ⑤60分钟以上 17. 您每天的睡眠时间： ①6小时以内 ②6-7小时 ③7-8小时 ④8-9小时 ⑤9小时以上 18. 您参加培训班情况： ①不参加 ②参加1个 ③参加2个 ④参加3个 ⑤参加3个以上 19. 您的爱好或特长： ①没有 ②音乐 ③体育 ④美术 ⑤其他 20. 您的家长教育方式： ①严格管教 ②放任不管 ③民主协商 ④一般情况
21. 您平常与谁一起生活：①父母 ②爷爷、奶奶（姥姥、姥爷）③父母的兄弟姐妹 ④其他 22. 您的家庭经济状况： ①很差 ②较差 ③一般 ④较好 ⑤很好 23. 您与家长的关系： ①很差 ②较差 ③一般 ④较好 ⑤很好 24. 您与同学的关系： ①很差 ②较差 ③一般 ④较好 ⑤很好 25. 您与班主任的关系： ①很差 ②较差 ③一般 ④较好 ⑤很好 26. 您与其他任课教师的关系：①很差 ②较差 ③一般 ④较好 ⑤很好0
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27. 您的学习成绩： ①很差 ②较差 ③一般 ④较好 ⑤很好 28. 您的学习压力： ①很小 ②较小 ③一般 ④较大 ⑤很大
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A：请用下面的评价尺度，描述您的情况（A1-A38题）
数字1-7分别代表：明显不符合、不符合、有些不符合、介于中间、有些符合、符合、明显符合。
题 目
A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9
我的生活大多数方面与我的理想吻合 我的生活状况良好 我对我的生活满意
到目前为止，我得到了我生活中想要的重要的事情 回首往事，能够感受到生活的意义和人生的圆满 了解并接受自己
能够根据自己的意愿选择行为方式，而不受外界影响 不断超越自我，取得更大、更多的成就 理解自己所做事情的价值与意义
明显有些
不 介于 有些 明显 不 不 符合
符合 中间 符合 符合 符合 符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
A10 我可以自由的决定我的生活 A11 我能够自由的表达我的思想与感情 A12 在我的生活中，没有人约束我的行为 A13 在我的生活中，我能感觉到我的存在 A14 在我的生活中，有机会让我自己做决定 A15 我觉得我是一个有价值的人，至少与别人一样 A16 我觉得我具有许多优良的品质 A17 我与大多数人一样，能够把事情做好 A18 我对自己持肯定态度 A19 总的来说，我对自己比较满意 A20 我充满活力与激情
A21 我常常感觉到我的精力旺盛好像要爆发出来 A22 我的精力非常充沛，精神状况很好 A23 我期望投入每一天新的生活 A24 我的感觉很灵敏，情绪很活跃 A25 我浑身上下充满着力量 A26 我拥有可以依靠的朋友 A27 我拥有可以信赖的朋友 A28 我拥有亲密、持久的朋友
A29 在人们需要的时候，不计报酬的提供帮助
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题 目
A30 为社会美好而努力奋斗 A31 为世界变得更加美好而工作 A32 帮助人们改善他们的生活状况 A33 在别人需要的时候帮助他们 A34 保持身体健康 A35 拥有健康与活力 A36 保持良好的健康水平 A37 没有疾病
A38 保持健康的生活方式
明显有些
不 介于 有些 明显 不 不 符合
符合 中间 符合 符合 符合 符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7 7 7 7
B：请使用下面的评价尺度，评估您最近1个星期的情绪情况（B1-B12题）
数字1-7表明程度由“没有时间”向“所有时间”加深。
B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12
没有时间 愤怒 高兴 耻辱 爱 忧虑 愉快 嫉妒 内疚 感激 快乐 悲哀 自豪
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
一半时间
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
所有时间
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
C：请用下面的评价尺度，描述您的真实情况（C1-C10题）
题 目
C1 C2 C3 我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上 我感到我有许多好的品质
归根到底，我倾向于觉得自己是一个失败者
很不
符合 1 1 1
不 符合 2 2 2
符合 3 3 3
非常 符合 4 4 4
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题 目
C4 C4 C6 C7 C8 C9 C10
我能像大多数人一样把事情做好 我感到自己值得自豪的地方不多 我对自己持肯定态度 总的来说，我对自己是满意的 我要是能看得起自己就好了 我确实时常感到毫无用处 我时常认为自己一无是处
很不 符合 1 1 1 1 1 1 1
不 符合 2 2 2 2 2 2 2
符合 3 3 3 3 3 3 3
非常 符合 4 4 4 4 4 4 4
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