9.2其他 26
十、审核意见
课题责任单位意见 法定代表人签字： 单位盖章： 二〇 年 月 日 地方（或行业）有关部门（单位）意见（在承诺提供配套支持的情况下签署意见） 单位盖章： 二〇 年 月 日 27
十一、声明
本课题负责人和责任单位承诺：课题可行性研究报告所有信息真实准确，所有承诺诚信可靠。如有失实，愿意承担相关责任。
课题负责人签字：
课题责任单位法定代表人签字：
年 月 日
其它需要声明的事项 1.本课题研究是否涉及敏感的科技伦理问题？（包括人类生命、人类生物样本、私人生命信息、基因信息等） 如涉及，请在其它附件中说明本研究涉及的敏感伦理问题及其处理方式。 2.是否有申请回避本课题评审的同行专家？ 如有，请在表一中列出不超过2名的建议回避的同行专家名单。 3.课题责任单位是否具有国家级基地称号？ 如是，请在表二中列出具体的基地名称，并在其它附件中提供相关证明文件的复印件。
是 否 □ □ □ □ □ □
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表一：课题责任单位（组长）回避申请表
专项实施管理办公室：
由于存在学术观点冲突，在对本课题可行性研究报告进行评审/评议过程中，请求下述专家或单位予以回避（最多可申请回避两名专家和一家单位，单位回避的原则是，大学到院系，研究院到法人所（中心），企业到法人单位）： 专家姓名 工作单位 回避理由 单位名称 回避理由
表二：课题责任单位具有的国家级基地信息
序号 1 2 3 4 5 6 7
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类 别 863计划研发基地 863计划产业化基地 国家工程（技术）研究中心 国家重点实验室 国家工程实验室 国家认定企业技术中心 其它 基地名称 证明文件(附件)