第十五章 肝功能不全
一、复习思考题 （一）概念和名词
1. 肝功能不全：指某些病因严重损伤肝细胞时，可引起肝脏形态结构破坏并使其分泌、合成、代谢、解毒、免疫功能等功能严重障碍，出现黄疸、出血倾向、严重感染、肝肾综合征、肝性脑病等临床表现的病理过程或者临床综合征。
2. 肝功能衰竭：一般是指肝功能不全的晚期和严重阶段，其主要临床表现是出现中枢神经系统功能紊乱（肝性脑病）和肾功能衰竭（肝肾综合征）。
3. 肝性脑病 ：肝性脑病是指由于严重肝脏疾患（急性肝功能衰竭或慢性肝实质性疾患）所致的中枢神经系统机能障碍的精神神经综合征，以意识障碍和昏迷为主要表现。
4. 假性神经递质 ：：肝性脑病患者体内产生的生物胺，如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，其化学结构与正常递质－多巴胺和去甲肾上腺素极为相似，但其生物学效应却远较正常递质为弱，故其竞争性与正常递质的受体结合，但不能产生正常的生理功能，故将这些生物胺称为假性神经递质。 （二）问答题
1. 简述上消化道出血诱发肝性脑病的机制。
答：①消化道出血时, 血液中的蛋白质在肠道经细菌作用可产生氨及其他毒物,?这是诱发肝性脑病主要机制。②出血可引起低血压、低血容量、缺氧等。这些对脑、肝、肾器官的不利影响，在一定程度上也参与诱发肝性脑病的发生。 2. 简述碱中毒诱发肝性脑病的机制。
答：①碱中毒时, 可使肠道离子型铵(NH4+)转变成分子氨(NH3)而吸收入血; ②碱中毒时, 可使肾小管上皮细胞产生的氨, 以铵盐形式排出减少, 以游离氨形式弥散入血增多; ③碱中毒时, 可使血液中离子型铵(NH4+)转变成分子氨(NH3), ?后者由易于通过血脑屏障和脑细胞膜, 使脑细胞内氨浓度升高。故碱中毒易诱发肝性脑病。 3. 肝功能严重障碍者需灌肠时应选何种灌肠液?为什么?
答：肝功能严重障碍的患者需灌肠时，应选弱酸性灌肠液。因为肠道pH较低时，肠道的NH3与H+ 结合成不被吸收的NH4+，并随粪便排出体外。若肠道pH降至5.0时，不仅肠道的NH3不被吸收，而且血液中的氨向肠道弥散。因此，应选弱酸性灌肠液，以减少肠道对氨的吸收和促血氨向肠道弥散，使血氨降低。
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4. 简述肝性脑病时血中支链氨基酸减少及芳香氨基酸增加的机制
答： 肝脏是体内灭活激素的主要场所，又是分解芳香氨基酸之处。肝功能受损时，血液中胰岛素含量迅速增加，后者促进肌肉和脂肪组织对支链氨基酸的利用和分解，结果使血中支链氨基酸减少。肝功能衰竭或肝硬化时，芳香氨基酸或者不能被肝脏分解，或通过侧支循环绕过肝脏，故使血中芳香氨基酸增加。 （三）分析题
1. 试述肝性脑病患者血氨升高及其引起肝性脑病的机制。
答：(1)血氨生成过多: ①肝硬化致门静脉高压, 使肠粘膜淤血, 引起消化吸收不
良及蠕动减慢, 细菌大量繁殖, 氨生成过多; ②肝硬化病人常有上消化道出血,?血中蛋白质在肠道细菌的作用下产氨; ③肝硬化病人常合并肝肾综合症, 肾脏排泄尿素减少, 大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加; ④肝性脑病的患者, 早期躁动不安,肌肉活动增强, 产氨增加。
⑵血氨清除不足: ①肝功能严重受损时, 由于代谢障碍使ATP 供给不足, 加上肝内酶系统遭到破坏, 导致鸟氨酸循环障碍, 使尿素合成减少而使氨清除不足; ②慢性肝硬化时, 形成肝内和门-体侧支循环，使来自肠道的血液绕过肝脏，直接进入体循环，也使氨清除不足。 血氨升高引起肝性脑病的机制:
1)干扰脑的能量代谢: ①氨可抑制脑组织中的丙酮酸脱羧酶的活性, 使乙酰辅酶A 生成减少, 导致柠檬酸生成减少, 三羧酸循环运转受阻, ATP 合成减少; ②氨与α-?酮戊二酸合成谷氨酸的过程中, 使三羧酸循环中的α-酮戊二酸减少而ATP 合成减少; ?③同时消耗了大量还原型辅酶I (NADH), 导致呼吸链的递氢受阻, 影响高能磷酸键的产生; ④氨与谷氨酸合成谷氨酰胺的过程中, 消耗了大量的ATP ,更加重了能量供应不足。
2)影响神经递质的产生和互相平衡: ①由于乙酰辅酶A 生成减少, 导致兴奋性神经递质──乙酰胆碱减少；②氨可抑制谷氨酸脱羧酶和γ－氨基丁酸转氨酶的活性，导致抑制性神经递质γ-氨基丁酸增减; ③脑氨增多可使脑内兴奋性递质──谷氨酸和天冬氨酸减少，?而使抑制性递质──谷氨酰胺增多。
3)干扰神经细胞膜的功能及其电活动：①氨可干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性, 使动作电位的变化和兴奋过程不能继续进行; ②NH3-K+有竞争作用, 因而影响Na+和K+在神经细胞膜内外的正常分布, 使神经的兴奋和传导过程受到干扰。
4)刺激大脑边缘系统。
2. 病例分析：
一位患者患肝硬化已5年，平时状态尚可。1次进食不洁肉食后，出现高热(39C)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素。
答：1)肝硬化病人, 因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍, 细菌大量繁殖。
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现进食不洁肉食, 可导致肠道产氨过多。
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2)高热病人,呼吸加深加快, 可导致呼吸性碱中毒; 呕吐、腹泻，丢失大量钾离子, ?同时发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒; 呕吐丢失大量H+和Cl-攪 ,?可造成代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血氨升高。 3)肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症, 肾脏排泄尿素减少, 大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加。
4)进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，组织蛋白分解，导致内源性氮质血症。
??第十六章 肾功能不全
一、复习思考题 （一）概念和名词
2急性肾衰竭：是指各种原因在短期内引起肾泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒
3氮质血症 ： 指由于肾排泄功能障碍或合并蛋白质分解代谢加强，致使血中非蛋白质含氮化合物大量增高。
4慢性肾衰竭：是指慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位进行性破坏，以致残存
有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定。近而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。
5 、尿毒症：是肾功能衰竭发展到最严重阶段，代谢终末产物(特别是蛋白质代谢尾产物)和毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调所引起的全身性功能和代谢障碍的综合征。
（二）问答题
1. 何谓肾性骨营养不良? 试述其发生机制。
答：是慢性肾功能衰竭尤其是尿毒症的严重并发症，亦称肾性骨病。包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、骨囊性纤维化。机制：①钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进②维生素代谢障碍；③酸中毒。 2. 简述急性肾衰恢复期发生多尿的机制。
答：ARF多尿期产生多尿的机制：①新生的肾小管上皮细胞的浓缩功能未恢复；②蓄积的大
量尿素经肾小球滤出而导致渗透性利尿；③肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 。 3. 试述慢性肾功能衰竭患者为何出现多尿症状?
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答： CRI时，①由于多数肾单位遭到破坏，流经残留的肥大的肾小球的血量呈代偿性增加，滤出的尿量超过正常量；②同时原尿中溶质多，流速快，通过肾小球时未能及时重吸收，从而出现多尿；③当肾小管髓袢受损时，髓质的高渗环境破坏，尿浓缩障碍 4. 简述慢性肾衰晚期出现代谢性酸中毒的机制。
答： 慢性肾衰为何会发生代谢性酸中毒？肾脏主要是通过吸收碳酸氢盐、排泄酸性物质、生成和排泄氨、交换和排泄离子等完成调节酸碱平衡功能的。慢性肾衰竭发生代谢性酸中毒的机制如下：
(1)排酸功能障碍。当肾小球滤过率小于20毫升，分钟时，酸性代谢产物如硫酸、磷酸及有机酸等从肾小管的滤过即显著减少，从而使酸性物质堆积在体内。 (2)氨的生成与排泄减少。虽然按照每单位肾小球滤过率计算，残余肾单位氨的排泄较正常人高，但由于肾单位太少，致使肾功能衰竭的病人尿中的排泄总量降低。
(3)肾小管重吸收HC03-的能力降低。因为’肾脏损害，肾单位数量减少，从而使经肾小球滤过的HC03-随尿排除增多。此外，肾小管功能改变、血甲状旁腺激素升高、高钾、尿钠排出增多，均可使肾小管重吸收HC03-减少。
(4)肾小管分泌H+功能障碍。慢性肾功能衰竭时，由于氨泵数目减少，氨离子交换能力下降，肾小管氢离子排出减少，体内大量氨离子潴留而消耗了储备碱，同时体内碳酸氢根离子重吸收，氨的生成依赖于分泌H+的过程，导致碳酸氢根离子重吸收和氨的生成减少，进一步加重酸中毒。早期临床表现仅有疲乏无力、厌食、恶心、呼吸加深等；如有感染、腹泻、缺氧、摄入过多的酸性物质
（三）分析题
急性肾衰竭少尿期机体主要发生哪些功能代谢变化？其发生机制与何有关？
答：因肾小球滤过率下降、尿量减少，体内可出现水肿和水中毒、高钾血症、低钙血症、高磷血症、高镁血症、代谢性酸中毒；氮质血症等。不同原因引起的急性肾功能衰竭，其发生机制也不尽相同；但肾小球有效率过滤率（GFR）降低是急性肾功能衰竭发病机制的中心环节。主要的发病机制有：肾血流量的变化、肾小管损害、肾小球超滤系数降低、肾缺血—再灌注损伤。
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