精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡 镇（街道） 村（居委） 村组 村组 户主 性别 民族 姓名 身份 户主文 证号 化程度 家庭成员 姓名 户别 劳动力 从事农业（人） 性别 出生年月 从事其他行业（人） 有病能否及时就医 住房 文化程度 与户主关系 现从事工作 户主相片 ?五保户 ?民政救助户 ?低收入贫困户 外出劳动（人） 结构 土木 砖混 毡房 其他 间数 ?能 ?否 面积 （平方米） 耕地面积（亩） 水田 土地 其中 旱地 林果地 其他 残疾人 口数 参加社会 参加农村医疗保保险情况 险人数 年总收入 健康状况 收入情况 其中 总支出 参加养老保险人数 财产性收入 实物折算款 工资性收入 家庭经营收入 家庭经营费用支出 其中 年人均纯收入 养殖情况 牲畜存栏（头/只） 家禽存栏（只） 生产性固定资产折旧 税费支出 赠送 牲畜出栏（头/只） 家禽出栏（只） 饮水来?自来水 ?深井水 ?浅井水 ?河水 ?塘水 ?其他 源 厕所类饮水是饮水卫生 ?水冲式 ?旱厕 ?无厕所 ?是 ?否 型 否污染 饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、 ?是 缺水半年以上） ?否 贫困原因 建档立卡 需帮助解决的问题及主要诉求 调查时间 年______月_______
调查地点____________________________
调查对象（被调查者）签名_________________