急性腹痛的问诊
下面简单说说急性腹痛的诊断原则 1.先考虑常见病和多发病。
2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病
因为内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险 尤其是要警惕老年人、小儿或妊娠妇女的急性腹痛 3.先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。
4.脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗
急性腹痛,可由器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病 很多临床科室均可见到尤多见于外科
急性腹痛起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难
在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断
是我们面临的首要问题。
要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法 什么样的问诊方法才算合理呢？
首先问诊要程序化。
也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好 不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。 2言简意赅
也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍. 腹痛的问诊内容主要有；
腹痛出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等 首先我们谈谈如何问时间 简单的说是
（1）肚子疼从什么时候开始的？ （2）在那以前疼不疼？
（3）确实不疼吗？
谈谈如何问腹痛的部位；
腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。 腹痛的部位涉及以下几个方面；
1初始的地方、2最痛的地方、3固定在哪、4转移到哪和牵涉到什么地方。 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位， 如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等
最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。 固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这里。 譬如固定的右上腹痛我们会首先考虑右上腹的病变
如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等
即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等
而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。
有的病人腹痛开始时是一个部位
后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛 某些器官的疾病有特定的转移痛
通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在
如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑【急性阑尾炎】 转移性右上腹痛我们可以认为是【急性胆囊炎】
虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候
同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔 很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔 这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解 某些内脏器官病变时
在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛 有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。
临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位 譬如一个右上腹痛的病人
如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是【肝胆疾病】
一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的病位在【输尿管】
一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位
最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的 问诊时要紧紧围绕这几各方面问 【小结】
腹痛部位具体的问法是： （1）开始哪痛？
（2）后来呢？ （3）现在哪痛? （4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？ （5）哪最痛？
（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？
腹痛按性质分主要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质 【炎性痛】的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。 【化学性痛】的特点是发病急，初起重，呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔
【绞痛即痉挛痛】其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期 从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重 后来是轻了还是重了
发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。 究竟要怎么问呢，
1。刚开始时疼的厉害吗？
这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。
2。后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。 3。是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛
4。有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的
5。如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”
问其他情况。伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性 伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等
发烧：主要了解有无、高低、先后。
一般来说，【先发热后腹痛】多为内科病。【先腹痛后发烧】，则为外科病。 先发热后腹痛多为内科病。 先腹痛后发烧则为外科病。 不同的急性腹痛，其发热的特点不同 有时根据这些特点我们可以作出鉴别
呕吐；
急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断
临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等 一般情况下
【先呕吐后腹痛】者多见于急性胃肠炎、食物中毒等
【呕吐和腹痛同时出现】者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等
【腹痛数小时后出现呕吐】者可见于急性阑尾炎
【病程晚期】发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等 呕吐的【频率】对病情的分析有提示作用；
如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术 如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁说明位置高 呕吐物的性质也很能说明问题；
如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻 至于二便、腹胀、月经等内容也很多。大家自己总结吧 诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助
譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人，经询问是用铁锨往车上装土导致的，最后诊断为肠扭转
问诊小结；
1肚子疼从什么时候开始的？ 2在那以前疼不疼？ 3确实不疼吗？ 4开始哪痛？ 5后来呢？ 6现在哪痛
7（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？ 8你觉得哪最痛？
9除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？ 10刚开始时疼的厉害吗？ 11后来是轻了还是重了？
12是一直疼，还是一阵一阵的 13有不疼的时候吗？
14（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？” 15除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。
16开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？ 17原来闹过这个病吗？
18平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等
重要的是内科腹痛【一般不致命】而外科腹痛若不及时诊治，常有【生命危险】
如果这样问诊，疾病会诊断80%，不用辅助检查
内科腹痛【一般不致命】 外科腹痛【有生命危险】
原著
济铭梦想整理的20110510