医疗与生育保险
第一章 医疗保险概论
第一节 医疗保险的概念、特点和主要功能 一、疾病风险的特点：
疾病风险是诸多风险中的一种。1、与其他风险的共性：客观性、损失性、不确定性。2、自身特点：（1）不可避免性和不可预知性；（2）影响疾病风险的因素较多而且各种因素经常交互作用，容易加重风险；（3）补偿特殊性，（4）群体性和社会性。 二、医疗保险的狭义和广义（重点）
医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种保险制度 1、狭义医疗保险针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险 通常意义上的
2、广义医疗保险不仅补偿由于疾病所带来的直接经济损失（医疗费用），还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给予经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。
三、医疗保险的补偿形式：一是实物补偿，即医疗保险机构将医疗费用支付给医疗机构，被保险人患病后，可以从医疗机构直接得到免费或部分免费的医疗服务；
二是现金补偿，即被保险人在医疗机构就诊时，先支付所需要的医疗费用，然后到医疗保险机构报销，获得全部或部分的经济补偿。 四、医疗保险的分类： 1.按保险经营的性质分：（1）社会医疗保险 政府部门承办，强制实施，遇特大风险，政府补贴。
（2）商业医疗保险 赢利为目的，自愿参加
2.按待遇层次分：
1）基本医疗保险仅提供基本用药、基本技术、基本收费、基本医疗服务 义务性、强制性、不赢利
2）补充医疗保险，满足不同层次医疗保障需求，以参加基本医疗保险为前提，自愿性。 3.按参保对象分1）职工医疗保险（2）中小学生医疗保险（3）农民医疗保险等 4.按保险范围分：1）综合医疗保险 保障范围大 管理难度也大；
2）住院医疗保险 大病医疗保险，易引起过度医疗，病种医疗保险，某些单个费用高的病种。
五、医疗保险的特点（重点）
两大特点：风险共担和补偿损失。 即将集中在自己身上的、由疾病风险所致的经济分摊给所有参加保险的社会成员，并将集中起来的医疗保险经费用于补偿疾病风险所带来的经济损失。 六、医疗保险与养老保险相比有哪些特点? （重点）
答：医疗保险是一种人身保险，与同为人身保险的养老保险相比，医疗保险具有如下特点：1、医疗保险基金的管理更强调资金流动性；2、医疗保险基金的使用更强调互助共济性；3、医疗保险的管理难度更大。
七、社会医疗保险与商业医疗保险相比具有以下特点：（重点）1、对象普遍性；2、实施的强制性；3、待遇的互济性；4、保障水平的基本性；5、政府保证性。
八、医疗保险的主要功能：1、保障劳动者身心健康，减轻经济负担；2、促进生产力发展的首要动力；3、促进卫生事业发展；4、促进社会公平；5、提高全民健康意识。
第二节 医疗保险的需求和供给
一、医疗保险需求和供给的概念（重点）
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医疗保险的需求：在一定时期内一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的医疗保险的服务量，用货币单位表示即为医疗保险金费。 医疗保险的供给：在一定时期内、一定价格水平上医疗保险机构愿意且有能力提供的医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到的承诺支付量。 二、形成有效的医疗保险需求必须具备的三个条件
答：1、人们对医疗保险的需求是源于对自己生命河健康保障的需要。 2、在商品经济条件下，保险机构与参保人之间是一种商品经济关系。
3、医疗保险需求者所投保的标的物必须符合医疗保险机构的经济技术要求，即参保人想投保的险种必须与保险机构所涉及的险种吻合。 五、影响医疗保险需求的因素有哪些? （重点）
1、疾病风险。医保需求量与疾病风险的发生频率以及疾病风险的程度成正比； 2、医疗保险的价格。价格和需求之间是一种反向关系；
3、参保人的收入。不同收入水平的人对医疗保险的需求水平不同；
4、医疗费用的负担方式。不同的医疗费用负担方式也会影响人们对医疗保险的需求。 5、医疗服务提供。医疗保险需求还受医疗服务供给价格、种类和质量的影响。6、其他。如年龄、性别、职业、文化、保险意识和参保前的医疗保险制度等。 六、 影响医疗保险供给的因素有哪些?（重点） 医疗保险需求是影响医疗保险供给的根本因素
1、医疗保险的价格。医疗保险的供给和医疗保险的价格成正比。
2、承保能力。指医疗保险机构提供医疗保险服务的能力。（正比关系） 承保能力的大小能力取决于： 保险经营资本、经营管理水平、医疗保险机构人员的数量及素、保险的水平。
3、医疗保险成本。指在承包过程中发生的一切货币支出。（反比关系） 4、医疗保险机构的信誉度。指赔付的速度和赔付金额的合理性。（正比）
第三节 医疗保险制度的创立和发展
一、医疗保险制度的创立和发展经历了哪几个阶段？各阶段的特点是什么？
答：医疗保险制度建立和发展经历了萌芽时期、建立时期、发展时期和改革时期。 萌芽时期（17世纪初到19世纪中下叶），保险基金主要由工人本人支付，雇主和国家并未参与。英国1601年《济贫法》
建立时期（19世纪末到第二次世界大战），特点：1、大多数国家建立社会医疗保险制度的最初动因是为了解决工业化带来的社会问题和缓和阶级矛盾，加强和巩固资产阶级的统治；2、保险对象大多仅局限于城市某些行业和特殊工种的工人及其家属，主要目的是补偿因疾病蒙受的直接利益损失，各项保障分散且不成体系；3、这一阶段是各种理论比较活跃的时期，福利经济学、凯恩斯主义和马克思主义理论对医疗保险制度的建立和发展产生了重要的影响，这些思想和观念是日后逐步形成不同医疗保险模式的理论基础。（1883年德国《疾病保险法》）
发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代），主要特点是：1、社会医疗保险的观念更加深入人心，各国政府不仅把社会医疗保险制度作为维护政权统治和保持社会稳定的“安全网”，同时也把它视为促进经济发展的重要政策，医疗保险开支占整个社会保障和国民生产总值的比重明显提高；2、医疗保险制度的覆盖范围进一步扩大，逐渐从产业工人扩展到其他雇员、供养人，有的甚至扩展到全民；3、医疗保险的待遇水平逐步提高，从疾病津贴发展为支付医疗费用的疾病保险，从住院等大病保险扩展到普遍的卫生服务保障，绝大多数国家将生育津贴和生育期间的医疗费以及伤残医疗费等也纳入医疗保险范围。
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改革时期（20世纪70年代以来），这一时期各国医疗保险都出现了医疗费用增长迅速和医疗保险基金筹集能力下降的矛盾。医疗保险模式可分为：1国家[政府]医疗保险模式、2社会医疗保险模、3储蓄医疗保险模式、4商业医疗保险模式。
二、20世纪70年代产生医疗费用增加和医疗保险基金筹集下降的主要原因。
答：1、随着计算机、基因分析等高科技在医学中的运用，医学技术出现了突飞猛进的发展，成本相应提高。2、出生率下降、死亡率降低和人口预期寿命延长等因素加速了人口结构老龄化的进程。3、随着人民生活水平的改善，人们的健康需求普遍提高。4、传统的医疗保险体系导致医疗服务供需双方缺乏费用意识，造成医疗保险基金浪费和支出结构不合理，医疗保险基金利用效率低下。面对这些困难和压力，各国纷纷对医疗保险制度进行改革，核心是提高医疗卫生资源的利用效率，节约医疗费用。
三、 20世纪70年代以来，各国改革医疗保险制度的主要措施有哪些?
答：这一时期各国医疗保险都出现了医疗费用增长迅速和医疗保险基金筹集能力下降的矛盾。各国采取的改革措施主要有：1、多渠道增加医疗保险基金收入。2、加强需方控制，建立医疗费用分担机制。3、加强供方控制，而且控制手段日趋多样化。
四、当代医疗保险制度的各种模式的主要特征及其优缺点
答：目前，世界各国的医疗保险模式可大体分为国家医疗保险、社会医疗保险、储蓄医疗保险和商业医疗保险四大类型。
国家医疗保险1概念：政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗保险机构，提供免费或低收费的医疗服务。（主要是西方福利国家 英国） 2．特点：（1）免费或低收费的医疗服务体现公平性和福利性2）卫生行政部门直接参与医疗服务的规划、管理、分配和提供3）医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算4）卫生资源的配置计划性较强5）保障水平比较高，包括预防、保健、医疗和护理康复等“一揽子”项目
3．突出问题：1）医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低2）供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高
社会医疗保险模式：1、社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。实质是个人收入的再分配，或者说是个人收入的横向转移该模式是世界上的主流模式
2.主要实施国家典型国家---德国
我国现行的基本医疗保险制度属于这种模式
3.主要特征：（1）通过法律强制参保和筹资2）基金由医保机构统一筹集、管理和使用，不以赢利为目的3）基金管理的原则为“以收定支、收支平衡”，一般没有积累4）医疗服务提供的范围一般为基本医疗服务、大多数病种的住院治疗及必要的药品费用5）医疗保障一般分两种形式一是直接向病人提供免费或部分费用的医疗服务二是病人先垫付费用，之后由医保机构予以补偿
4.优点：1）风险共担，社会互助共济性强2）医保机构采取契约方式促使医疗服务提供者提供优质的医疗服务，能有效控制医疗费用过快增张
5.缺点：现收现付，追求基金当年平衡，没有积累，不能解决医疗保险费用负担的代际转移问题
储蓄医疗保险模式1.概念储蓄医疗保险是依据法律规定，强制性地要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄帐户，用以支付日后家庭成员患病所需要的医疗费用。是否具有社会保险性质，有争议
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2.主要实施国家 较少 典型国家---新加坡、马来西亚、印度、印度尼西亚等
3.主要特征（1）有收入的国民年轻时为其终生医疗需求储蓄资金（2）强调个人的自我保障意识和责任（3）政府的责任是组织实施，并保证基金的保值增值（4）患者可以根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务项目
4.优点：强调个人责任，可避免医疗费用的代际转移和医疗服务的过度利用 5.缺点：资金只在家庭成员之间互相调剂，互济性和社会公平性较差 商业医疗保险模式
1.概念商业医疗保险是由商业保险公司承办、以赢利为目的的一种医疗保险形式，其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并交纳相应的保险费，属于自愿保险 2. 典型国家---美国
3.主要特征（1）社会人群自愿投保（2）保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义（3）医疗保险作为一种特殊服务，其供求关系由市场进行调（4）大多数医疗保险机构以赢利为目的
4.优点：能满足不同社会阶层对医疗服务的需求
5.缺点：1）保费贵，低收入人群难以参加，社会公平性2）医疗消费通过市场调节，缺乏有利制约，易造成费用失控3）以赢利为目的，体弱多病者和老年人往往被排除在外 医疗保险是社会保险中产生最早的一个险种。
第二章 我国的医疗保险制度 第一节 我国医疗保险制度的历史沿革 一、公费医疗保险制度
依据：1952年政务院颁布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》及《关于改进公费医疗管理问题的通知》等一系列行政法规
覆盖人员：各级国家机关、党派、团体以及文化、科研、教育、卫生体育等事业单位的工作人员和离、退休人员，在乡二等乙级以上革命残废军人、大专院校在校学生等 主要内容：经费由国家和各级政府财政预算拨款，按人头划到单位享受对象在指定的医疗机构就诊、住院，符合规定的医疗费用，在公费医疗经费中报销 二、劳保医疗制度
依据：1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及劳动部颁布的《劳动保险条例实施细则修正草案》
覆盖范围：全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、民航、石油、水产、国营农牧场、森林等产业和部门的职工及其供养直系亲属城镇集体所有制企业参照执行 主要内容：经费由按照企业职工的工资总额的一定比例提取，在职职工从职工福利费中开支，离、退休人员从劳动保险费中开支。企业自行管理享受对象在本企业自办的医疗机构或者指定的社会医疗机构就医， 可享受近乎免费的医疗待遇 供养直系亲属可享受半费医疗待遇。 三、公费、劳保医疗制度的历史作用和主要问题
1.历史作用：(1)彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平（人均期望寿命延长、人口死亡率下降）(2)极大地调动了职工生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定
2.存在的主要问题：(1)职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源 (2)医疗费用增长过快。(3)覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。 四、简述城镇职工医疗保险制度改革经历了哪三个阶段？
答：第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革与完善。
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这一时期，公费医疗制度改革的主要内容是探索更优化的公费医疗经费管理体制；劳保医疗制度改革的重点则是探索职工大病医疗费统筹和离退休人员医疗费社会统筹的有效形成和方法。这些改革探索为我们在建立社会化的医疗保障制度方面丰富了认识，积累了经验。 第二阶段：1992-1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索。初步成效：1、建立用人单位、职工个人共同缴费2、形成了不同单位、人群之间分摊医疗费用的保险机制3建立了医疗费用的分担机制和合理结算医疗服务费用的控制机制。第三阶段：1998年至今，城镇职工基本医疗保险制度逐步建立。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，以这一文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展的阶段。
第二节 我国城镇职工基本医疗保险制度
五、建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性和可行性
答：一是社会长治久安的需要。二是推进国有企业改革的需要三是建立市场经济体制的需要。 六、城镇职工基本医疗保险制度改革的任务 （重点）
答：医疗保险制度改革的任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 七、城镇职工基本医疗保险制度改革的基本原则（重点）
答：医疗保险制度改革的原则可概括为“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。 基本水平：指基本医疗保险的保障水平要与我国社会主义初级阶段的生产力水平相适应。一是筹资水平，二是基本以来保障。
广泛覆盖：保障范围要覆盖城镇所有用人单位和职工。
双方负担：基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担。一是筹资二是就诊发生的医疗费用。
统账结合：实行社会统筹和个人账户相结合。（中国特色） 八、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容或任务（重点） 答：1 建立新的统筹机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担。 2 建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式。
3 明确划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付办法。 4 基本医疗保险管理和服务实现社会化。 5 健全医疗保险基金管理和监督机制。
6 强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业。 7 妥善解决有关人员的医疗待遇。
九、 基本医疗保险管理服务社会化的标志是什么（重点）
答：1是各统筹地区要建立独立于企业事业单位的、政府主办的医疗保险经办机构，负责基本医疗保险基金的收缴、管理和支付。
2是在一个较大的地域范围进行统筹，在这一范围内，所有单位极其职工都要按照属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、管理和使用。 十、城镇职工医疗保险制度改革的特点（重点）
答：1 实现了三个转变：从福利型保障变为社会保险；财政和企业从大包大揽变为承担有限责任，相应增加了个人责任；从单位自我保障和自我管理变为社会互济和社会化管理。 2. 确立了基本医疗保险的观念，即在财政和企业的经济承受理范围内，利用现有的医疗技术和医疗资源，为职工提供合理的医疗服务。
3 .机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度。
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