技术资料审核意见 （审核部门公章） 年 月 日 技术资料 审核经办人 年 月 日 技术资料审核 部门负责人 年 月 日 现场认证检查意见 发证 药品 监督 管理 部门 审批 检查组 检查组 组 员 年 月 日 组 长 年 月 日 意见 （零售） 认证部门 负责人 年 月 日 审批意见 （审批部门公章） 年 月 日 审批人 经办人 复核人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 企业负责人和质量管理人员情况表
企业名称： 序号 姓 名 1 2 XXX XXX 职 务 企业负责人 质量负责人 学历 中专 大专 专 业 XX XX 是否为执业药师 否 否 技术职称 药 师 备 注 填报日期： 年 月 日 说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
企业药品验收、养护人员情况表
序号 姓 名 职 务 学历 专 业 是否为执业药师 技术职称 备 注 填报日期： 年 月 日 说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
企业设施、设备情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日
营业用房面积 XX平方米 辅助用房面积 无此项 仓库面积 药品储存 用仓库 仓 库 总面积 冷库 面积 特殊管理阴凉库常温库的药品库面 积 面 积 面 积 无此项 中药材 中药饮片 专库面积 XXX平方米 备 注 办公用房面积 无此项 备 注 营业场所及辅助、办公用房 无此项 无此项 无此项 无此项 面积 验收养护 场 所 备 注 仪器、设备 空调、蚊蝇诱灭器、温湿度计、老鼠夹、电脑、扫描枪 中药材、中药饮片 养护工作场所面积 XXX平方米 其 他 配送中心 配货场所面积 无此项 运输用车辆 车型： 数量： 其他仓储设施、设备 无此项 符合药品特性要求的 其他运输设备 车型： 数量： 运输用车辆及设备 车型： 数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 无此项 说明：1.根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3.药业场所及辅助、办公用房“栏目中”“辅助用房”指库区内服务性或劳 保用场所。质量管理制度
1、药品购进管理制度 2、药品质量验收管理制度 3、药品养护管理制度 4、药品陈列管理制度
5、首营企业和首营品种审核制度 6、药品销售管制制度 7、药品处方调配管理制度 8、药品拆零销售管理制度 9、质量事故管理制度 10、药品效期管理制度 11、不合格药品管理制度 12、有关记录和凭证的管理制度 13、质量信息管理制度 14、药品不良反应报告制度 15、卫生和人员健康管理制度 16、服务质量管理制度 17、计算机系统管理制度 18、含麻制剂管理制度