病案首页得分=基础分-上报情况扣分（上限15）-合理性考核扣分（上限20）-编码考核扣分（上限15）
病案首页基础得分(西医)
注：分值总和为100,'-'视为空值判断，如姓名填写'-'，第一项得0分 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 数据元名称 国籍代码 出生日期 民族 患者身份证件号码 婚姻状况代码 户口地址-行政区划 联系人与患者的关系代码 入院科别 出院病房 门急诊诊断、入院诊断疾病编码 科主任、主任（副主任）医师（三级医院）、主治医师签名 主诊医师 编码员签名 病案质量代码 质控日期 Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物标志 手术级别代码 手术切口类别代码 手术切口愈合等级代码 麻醉方式代码 当入院途径为3-其他医疗机构转入 离院方式-医嘱转院 离院方式--医嘱转卫生院/社区 入院途径--其他医疗机构转入 离院方式--医嘱转院 离院方式--医嘱转卫生院/社区 付款方式 出院诊断（含次要诊断）1 出院诊断含次要诊断 新生儿出生体重、入院体重 主要诊断 主要诊断 主要诊断 病理诊断 出院情况 病理诊断疾病编码 ABO血型代码 Rh血型代码 综合医疗服务类-一般医疗服务费 治疗类-手术治疗费-麻醉费 审核条件 总得分 不能为空 不能为空、出生日期小于<=入院日期 不能为空 不能为空,年龄为0不扣分 不能为空 必填 不能为空 不能为空 不能为空 非空 必填 必填 必填 必填 必填 条件必填，主手术级别为1 有手术编码必填 条件必填，填了手术编码后(操作除外） 条件必填，填了手术编码后(操作除外） 条件必填，填了手术编码后(操作除外） 转入机构名称必填 拟接收机构名称必填 拟接收机构名称必填 在机构代码库中 在机构代码库中 在机构代码库中 年龄小于16岁，付费方式<>'1 当疾病诊断编码包含J44.0-J44.1时，不应同时出现J20编码 当疾病诊断编码包含Z37.0/Z37.2/Z37.3/Z37.5/Z37.6/Z37.9时，新生儿出生体重不为空且>0 当新生儿入住儿科时，新生儿出生体重和新生儿入院体重均为必填项且>0 烧烫伤面积编码（T31-T32）不能作为主要诊断 K92.2：作为主要诊断时，其他诊断不应有K29.0、K62.5、K25-K28 Z38\\Z37\\不能作为主要诊断 诊断中疾病编码为C00-C97，D00-D48者，病理诊断的疾病编码不能为空 当主要疾病诊断编码在Z00--Z99范围时，出院情况不应为死亡 凡是主要诊断为C00-D48，病理诊断编码必须在M80000/0-M99999/9区间； 必填，费用中血费>0时，值域范围：1-4； 必填，费用中血费>0时，值域范围：1-2； 住院天数>1,(1)一般医疗服务费>0;住院天数<=1的直接得分； 麻醉方式>0时，麻醉费>0；麻醉方式=0或空时，直接得分； 麻醉方式=31、32、33、34、35、36的直接得分。 手术治疗费>=麻醉费+手术费 分数 2 5 2 10 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 得分 100
合理性考核扣分标准
序号 1 2 考核内容 离院方式不规范 离院转院机构名称信息不标准 考核规则 最高扣分5分 最高扣分5分 最高扣分5分 3 身份证信息不规范 最高扣分10分 4 医疗付款方式不合理 最高扣分2.5分 最高扣分5分 5 现住址 户籍地 籍贯是否批量处理 最高扣分5分 6 7 8 9 10 11 12 入院途径不合理 入院转入机构名称信息不标准 疾病编码库不是国标 手术编码库不标准 血型不合理 费用各项完全重复过多 费用未细分项目 病案首页次均费用与当期月报住院次13 均费用相差过大 14 病案总费用重复 最高扣5分 最高扣5分 最高扣5分 最高扣5分 最高扣5分 最高扣5分 最高扣5分 最高扣5分 最高扣10分 分值 机构病案合理性考核扣分
上报情况扣分标准
序号 考核内容 病案首页上报率 上报率不合格，（上报率=本期上报病1 案首页数/本期出院人高扣15分 数*100%） 机构病案首页上报情况扣分 最低扣0分，最 说明 月报出院人数 病案出院人数 首页上报率
三级医院： A类0.1%扣1分，B类0.1%扣0.6分，C类0.1%扣0.3分，一例最高扣2分。 二级医院： A类0.2%扣1分，B类0.2%扣0.6分，C类0.2%扣0.3分，一例最高扣1分。 其他 ： A类0.5%扣1分，B类0.5%扣0.6分，C类0.5%扣0.3分，一例最高扣0.5分
序号 1 2 3 4 5 6 7 考核内容 B95、B96、B97、R65.-、Z37、Z38不能作主要诊断编码 当主要诊断为O80时，附加诊断编码只能为Z37或Z38，并且手术及操作不能有清宫术（69.-）或产科损伤的缝合术（75.-） 当主要编码为O82时，附加诊断编码只能为Z37，并且手术及操作编码为74.- O80-O84，只有当其他编码不出现O##编码的情况下，才能作为主要编码（即：只有当其他编码没有可分类于第十五章的编码时，O80-O84才能作为主要编码） 详见《病案信息技术》179页 如果是死亡病历，主要诊断不能为： 呼吸衰竭：J96 循环衰竭：R57.9 当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空 当性别为女性时，疾病编码不包括B26.0 流行性腮腺炎性睾丸炎 C60-C63 男性生殖器官恶性肿瘤 D07.4-D07.6 D17.6 D29.- D40.- E29.- E89.5, F52.4 I86.1 L29.1 N40-N51 Q53-Q55 R86 S31.2-S31.3 Z12.5 当性别为男性时，疾病编码不包括 A34 产科破伤风 B37.3 外阴和阴道念珠菌病 C51-C58 女性生殖器官恶性肿瘤 C79.6 D06.- D07.0-.3 D25-D28 D39.- E28.- E89.4 F52.5 F53.- I86.3 L29.2 L70.5 M80.0-.1 M81.0-.1 M83.0 N70-N98 N99.2-.3 O00-O99 P54.6 Q50-Q52 R87 S31.4 S37.4-.6 T19.2-.3 T83.3 Y76.- Z01.4 Z12.4 Z30.1 Z30.3 Z30.5 Z31.1-.2 Z32-Z36 Z39 Z43.7 Z87.5 Z97.5 下列星号类目不能单独使用；它们必须总是依附在一个剑号编码后使用： D63* D77* E35* E90* F00* F02* G01* G02* G05* G07* G13* G22* G26* G32* G46* G53* G55* G59* G63* G73* G94* G99* H03* H06* H13* H19* H22* H28* H32* H36* H42* H45* H48* H58* H62* H67* H75* H82* H94* I32* I39* I41* I43* I52* I68* I79* I98* J17* J91* J99* K23* K67* K77* K87* K93* L14* L45* L54* L62* L86* L99* M01* M03* M07* M09* M14* M36* M49* M63* M68* M73* M82* M90* N08* N16* N22* N29* N33* N37* N51* N74* N77* P75* 只能用于附加编码的手术及操作编码： 0.31CT/CTA的计算机辅助外科手术 0.32MR/MRA的计算机辅助外科手术 0.33荧光透视的计算机辅助外科手术 0.34非显像导航计算机辅助外科手术 0.35多数据的计算机辅助外科手术 0.39其他计算机辅助外科手术 0.4单根血管操作 0.41两根血管操作 0.42三根血管操作 0.43四根或更多根血管操作 0.44分支血管操作0.45置入一根血管的支架 0.46置入两根血管的支架 0.47置入三根血管的支架0.48置入四根或更多根血管的支架 0.74髋轴面，金属与聚乙烯 0.75髋轴面，金属与金属 0.76髋轴面，陶瓷与陶瓷 0.77髋轴面，陶瓷与聚乙烯 0.78髋轴面，陶瓷与金属（扩展码） 0.91与供者有血缘关系的活体移植 0.92与供者无血缘关系的活体移植 0.93从尸体上移植 17.4机器人援助操作 疾病分类类目与肿瘤动态编码的关系： /0 D10-D36 /1 D37-D48 /2 D00-D09 /3 C00-C76;C80-C97 /6 C77-C79 例：如D10.0唇的良性肿瘤，对应的肿瘤形态学编码的编码形式应为M*****/0（*为编码），详见国际疾病分类 第一卷922页对照表 说明:该考核为扣分项，最低扣0分，最高扣15分 机构病案编码考核扣分 考核规则 B A A A A B A 分值 编码扣分标准
8 A 9 C 10 C 11 A 12