一、目的要求
1、 掌握肾小球肾炎的病因、发病机制、基本病理变化及临床表现。
2、 掌握急性弥漫性增生性肾小球肾炎、快速进行性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎的病变和临床病理联系。
3、 掌握慢性肾盂肾炎的病变特点及临床病理联系。
4、 熟悉系膜增生性、膜性增生性、膜性、轻微病变性肾小球肾炎的病变及临床特点。 5、了解肾癌和膀胱癌的组织学类型及主要临床表现。 二、授课内容及时间分配（6X50分钟） 1、 正常肾脏解剖组织学及功能复习 25min 2、 肾小球肾炎的病因、发病机制 35 min 3、 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 40min 4、 快速进行性肾小球肾炎 35min 5、 系膜增生性肾小球肾炎 15min 6、 膜性增生性肾小球肾炎 20min 7、 膜性肾小球肾炎 20min 8、 轻微病变性肾小球肾炎 10min 9、 慢性肾小球肾炎 30min
10、肾盂肾炎的病因、发病机理 15min
11、慢性肾盂肾炎的病变及临床病理联系 20min 12、肾癌 10min 13、膀胱癌 20min 14、总结 5min 三、讲授重点
1、 急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病变特点及临床病理联系。 2、 慢性肾小球肾炎的病变特点及临床病理联系。
3、 慢性肾盂肾炎病变特点和临床病理联系及与慢性肾小球肾炎的区别。 四、讲授难点
1、 肾小球肾炎的发病机制。
2、 快速进行性肾小球肾炎的病变及临床病理联系。
3、 系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎三种疾病的区别与联系。 4、 肾盂肾炎的发生机制。 五、教学法
1、 泌尿系统疾病是历年来学生反应比较难懂，教师觉得比较难讲的章节，难在哪里？第一，每一种肾小球肾炎都涉及到肾小球的超微结构，学生此方面的基础知识较薄弱；第二，系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎都带有“膜”字，病名长且非常相似，即使当时听懂了，课后不久又混淆了。针对以上两个难点，本人采用了肾脏大体解剖图→肾小球立体图→肾小球切面图（光镜）→肾小球毛细血管壁超微结构图（电镜），将肾小球结构逐级放大，重点认识滤过膜的三层结构，讲清楚上皮下、内皮下、系膜区、基底膜内这些免疫复合物易沉积的部位，理解和掌握了这些超微结构特征，讲到肾炎的病变时学生就不再模糊了。针对第二个难点我打破了这三种疾病在课本内的排序，有意它们放在一起讲，逐一讲完后，再画图列表、归纳和总结。
2、 利用“病例导入式”教学法进行教学。从病例着手提出问题，运用启发式教学法、由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习兴趣。
3、 充分利用多媒体、彩色投影胶片和绘图等多种教学手段，帮助学生直观动态地理解各型肾炎的病变发展。
4、 将各论疾病病变与总论的基本病变相结合，使知识更具系统性。 5、 利用图表总结各型肾小球肾炎的病变特点、内在联系及区别。 六、教具
媒体教学课件、教学彩色胶片、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭等 七、教材及参考书
1. 杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p244
2. 成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社，1995，p201 3. 叶任高主编，《内科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p495 4. 刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社，2000，p388
5. 陈香美.肾脏细胞的活化与慢性进展性肾病，中华肾脏病学杂志，2000，16（1）：52 6. Donald West King. General Pathology. 1983, UAS
7. 陈惠萍. 10 594例肾活检病理资料分析，肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9（6）：501
引 言
2001年1月5日，患者，李XX，男性，晨起解小便时，发现洗肉水样血尿(肉眼血尿)大家想一想引起血尿的疾病有哪些？有血尿说明泌尿系统有病变，是炎症（肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎）？是肿瘤（肾癌、膀胱癌）？还是结石或结核？本次课介绍除结石以外的疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾和膀胱常见肿瘤。 正常肾脏组织结构复习（25min） 1、 大体（图1）
2、 肾小球（renal corpuscle）结构：（图2）
（1）血管球：入球小动脉从血管极进入肾球囊，经过多级分支形成约20-40个毛细血管绊。 （2）肾球囊（鲍曼囊，Bowmen’s capsule）：肾小球脏层上皮细胞及壁层上皮细胞间的空隙。 （3）血管系膜：毛细血管间的间质成分，包括系膜细胞及基质，有支持、收缩、吞噬等功能（图3）。
复习重点是滤过膜结构（图4）
内皮细胞：切面不连续，有70-100nm的窗孔 基 底 膜：内、外两侧是疏松层，中间为致密层 上皮细胞：胞体形成足突，其间有20-30nm滤过隙
3、 肾小球的功能： （1）滤过作用 产生原尿。
（2）内分泌作用 分泌肾素和促红细胞生成素等。 4、 肾小管的功能：重吸收；调节酸碱平衡。
李XX，女，28岁，1999年，3月1日，早上梳头时发现双眼睑明显水肿，到医院检查有蛋白尿和血尿，医生初步诊断为慢性肾小球肾炎，同学们在总论已学过炎症，哪些原因可引起肾小球肾炎，其发病机制、病理类型、病变特点及临床表现是什么？这就是我们今天要学习的内容。
第一节 肾小球肾炎（glomerulonephritis， GN）（35min） 一、概述
肾小球肾炎简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，比较常见。临床表现主要是蛋白尿、血尿、水肿、高血压、发展至晚期可引起肾功能衰竭，是肾功能衰竭的常见原因。有原发性和继发性之分。原发性肾小球肾炎是指原发于肾脏的独立性疾病，肾为惟一或主要受损的脏器。
复习概念：变态反应由内源性或外源性抗原所致的细胞或体液介导的免疫应答导致的组织损伤。 （一） 病因和发病机制：未完全明了，大多数肾炎与体液免疫有关（即抗原抗体反应引起的变态反应性炎症）
病因： 1、内源性：
肾小球性：基底膜（glomerular basement membrane, GBM）内的Ⅳ型胶原；细胞抗原：如Heymann、内皮、系膜细胞等。
非球性：DNA核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等。 2、外源性：生物病原体及其产物：如细菌、乙肝病毒等。 机制：
1、 原位免疫复合物形成（in situ immune complex deposition）：肾小球内固有成分 作为抗原（Ag），与抗体（Ab）结合形成免疫复合物（immune complex，IC）。
（1）抗肾小球基底膜肾炎（anti-GBM nephritis）：抗体与基底膜抗原发生反应，IC沉积于基底膜内。（图5）
GBM为抗原的机制：①GBM的结构改变；②交叉免疫。例如肺出血肾炎综合征（Goodpasture syndrome）。 最新研究资料表明：GBM的抗原成分为是IV型胶原α3链羧基端的非胶原区（NCI）。 （2）Heymann肾炎：Ab+Ag→IC沉积上皮下（图6）。
最新资料表明：Heymann抗原为330kD（megalin糖蛋白与44KD的受体相关蛋白。
（3）抗体与植入性抗原的反应 Ab+Ag（植入于滤过膜的）→IC（沉积于上皮下、基底膜内、内皮下）。 2、循环免疫复合物沉积（Circulating immune complex deposition）非球性Ag与Ab结合在血液中形成IC，可沉积于肾小球滤过膜，引起免疫损伤（属Ⅲ型变态反应）（图7）。 （1）IC沉积部位（图8）及免疫荧光： 系膜区 颗粒状 内皮下 颗粒状 上皮下 颗粒状 基底膜内 线 型
（2）影响IC沉积的因素：
A、IC分子量大小：大者被巨噬细胞吞噬，不沉积；小者则滤过，随尿排出；中分子者易沉积。 B、电荷：正电荷→上皮下，负电荷→内皮下，中性→系膜区。
阶段小结：引起肾炎的途径有原位免疫复合物形成和循环免疫复合物形成两种，两者既可以单独发生，也可以共同作用。
3． 抗肾小球细胞的抗体 Ab+Ag（系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞）抗体依赖的细胞毒反应 细胞损伤→系膜细胞增生，内皮细胞损伤，血栓形成，无IC沉积。
4． 细胞免疫 目前研究认为，致敏T淋巴细胞，也可引起肾小球损伤。
5． 肾小球损伤的介质 IC沉积如何引起肾小球损伤是肾炎发病机制中的一个重要课题，引起滤过膜损伤的介质种类繁多。
目前研究认为主要是以下两个方面：
第一：补体是最重要的炎症介质（补体-白细胞介导机制）：IC固定于滤过膜并激活补体： ①C3a C5a血管通透性增加。
② C5a（趋化因子） →炎性细胞浸润→蛋白酶、自由基破坏内皮细胞和基底膜。
③C5b-C9（膜攻击复合体）→系膜细胞→细胞因子→花生四烯酸代谢产物→引起GBM降解→通透性↑→蛋白尿、血尿、管型尿。
第二：系膜细胞是分泌和产生细胞外基质的主要细胞之一，而系膜基质聚集则是肾小球硬化的关键机制，目前研究认为系膜细胞分泌的IL-1、PDGF、ET-1、β-FGF能促进自身增殖，TGF-β主要是促进系膜基质解聚，导致系膜细胞肥大，促进系膜细胞表达的平滑肌肌动蛋白，这种活化的平滑肌样系膜细胞可产生Ⅰ、Ⅲ型胶原，后者不易被细胞外基质降解酶清除。促进了肾小球的硬化。因此系膜细胞被认为是研究肾小球硬化的热点。
（二）肾穿刺常规病理检查方法： 1、 光镜观察：HE染色（2μm厚） 2、 特殊染色：
过碘酸雪夫氏染色（schiff periodic acid shiff，PAS） 过碘酸六胺银染色（periodic acid-silver metheramine，PASM） Masson三色染色（Masson’s trichrom stain） 3、 免疫荧光（免疫组化）： IgG、IgM、IgA、 C3
4、 透射电镜：电子致密物沉着部位，基底膜、系膜的改变。
二、基本病理变化：炎症的基本病变，即变质、渗出和增生，以增生为主。
1、 增生：细胞增生（如系膜细胞、内皮细胞、壁层上皮细胞等），系膜基质增多。 2、变质：肾小球玻璃样变（hyalinization）和硬化（sclerosis）。 复习总论概念：
肾小球玻变：光镜下HE染色示肾小球内均质的嗜酸物质堆积。
肾小球硬化：肾小球内细胞↓，毛细血管壁塌陷，管腔闭塞，胶原纤维↑，肾小球囊壁层和脏层愈合，光镜下为无结构的均质红染的物质。
3、渗出：嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞、纤维素等。