心血管药物的相互作用
前言
大多数患心血管病的病人，尤其是老年病人，由于病情的需要服用数种药物。然而，必须清醒地认识到，药物的联合应用很可能在病人体内发生药物相互作用，有些相互作用是期望的，因能达到联合用药的目的，但也有许多不良的药物相互作用。这些不良的相互作用町以表现为疗效的下降(药物抵抗)、治疗作用的过度增强，或副作用的相加或增强，甚至引起中毒，因此，在临床用药时，医生要充分考虑到这些问题，以尽可能避免出现不良的药物相互作用。
药物相互作用是指病人同时或在一定时间内先后服用两种或两种以上药物时，由于药物之间或药物与机体之间的相互作用，改变了药物原有的理化性质、体内过程(吸收、分布、生物转化或排泄等)或组织对药物的敏感性，以致出现使用单味药物所没有的药理效应或毒性效应，从而产生了有益或有害(不良)的作用。
药物相互作用比较复杂，特定药物相互作用发生的几率及严重程度取决于目标药物和作用药物的药动学和药效学特性，心血管病病人由于接受药物的种类多，故发生药物相互作用的可能性亦大，伴肝肾功能损害的病人，这一问题临床重要性更为突出。熟悉和掌握药物相互作用的特性，将有助于临床医师更好地预测和识别药物的相互作用。
药物相互作用的基本机制可分为药效学的相互作用和药物代谢动力学(药动学)的相互作用两类： (一) 药效学的药物相互作用 药效学
基础上的药物相互作用指作用药物的药理学效应改变了目标药物的药理学效应，这种改变与目标药物的药动学变化无关。药效学的相互作用可以表现为相加、协同或拮抗作用。 (二) 药动学的相互作用 一种药物的吸收、分布、代谢及清除等常因受到联合应用的其他药物的影响而有所改变，使体内药量或血药浓度增加或减少。这种相互作用可以是单向的，也可以是双向的。药动学的相互作用主要通过改变胃肠运动、影响与血浆蛋白的结合、抑制或者诱导药物代谢酶、影响药物排泄等机制来影响药效或出现不应有的毒副作用。 常用心血管药物之间的相互作用 (一) β受体阻滞剂的药物相互作用
l药效学相互作用 β受体阻滞剂有多种药理作用，包括减慢心率和抑制房室传导，在这些方面与非二氢吡啶类钙拮抗剂及地高辛有相加作用，联合用药可以引起或加重心动过缓或心脏传导阻滞(见表 1)。此外，β受体阻滞剂与地尔硫革、维拉帕米同时应用，对心肌收缩力的抑制也可产生相加作用。
NSAIDs可以抑制前列腺索的产生，由于前列腺素介导了β受体阻滞剂的部分降压作用，因此，长期服用NSAID者，β受体阻滞剂的降压作用减弱。
表1 β受体阻滞剂的药物相互作用
药物 相互作用的药物 临床后果 对策
β受体阻滞地尔硫桌、维拉帕心动过缓或心脏传导监测心率和ΒR间期，必要时剂 米、地高辛 阻滞 调整剂量
联合用药开始时，有发
美托洛尔、普
胺碘硐 生心动过缓或心律失监测心率和心电图
萘洛尔
常的可能
监测心率和血压，必要时增加
阿替洛尔 氨苄青霉素 降低阿替洛尔的效果
阿替洛尔的用量
有神经安定剂中霉的
氯丙嗪、硫利达改用经肾脏清除的β受体阻滞
普萘洛尔 可能，氯丙嗪增加普萘
嗪、替沃噻吨 剂（如阿替洛尔、纳多洛尔）
洛尔的效应
美托洛尔拉监测心率和血压，随时调整剂
增强β受体阻滞剂的
贝洛尔、普萘西米替丁 量；可以换用肾脏清除的β受
作用
洛尔 体阻滞剂或不同的H2拮抗剂
使用心脏选择性的β受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔，
β受体阻滞停用可乐定可使高血
可乐定 停用可乐定之前停用β受体阻
剂 压反弹
滞剂；停可乐定时密切监测血压）
监测β受体阻滞剂的作用（血
β受体阻滞长期使用减弱β受体压、心绞痛的频率），随时调整
NSAIDS
剂 阻滞剂的药效 剂量，短期应用NSAIDs以减
少相互作用的危险
美托洛尔、普增强β受体阻滞剂的监测β受体阻滞剂中霉的症状
普罗帕硐、奎尼丁
萘洛尔 作用 和体征
气管扩张作用减弱，非
β受体阻滞茶碱、β受体阻滞最好使用心脏选择性β受体阻
心脏选择性的β受体
剂 剂 滞剂
阻滞剂更明显
监测茶碱中霉的表现，使用茶
美托洛尔、普升高茶碱的浓度。普萘碱的病人尽可能不用β受体阻
茶碱
萘洛尔 洛尔更明显 滞剂，如必须用，最好用心脏
选择性β受体阻滞剂
2．药动学的相互作用 应用胺碘酮的病人，在加用β受体阻滞剂时应密切观察，因为在应用经肝脏清除的β受体阻滞剂美托洛尔和普萘洛尔的最初几小时，曾有病人发生心动过缓、心脏停搏和室性心律失常，其发生机制目前还不清楚。
普罗帕酮及奎尼丁可以抑制普萘洛尔、美托洛尔和其他肝脏清除的β受体阻滞剂的代谢，从而有可能引起β受体阻滞效应的增强，甚至引起β受体阻滞剂中毒。
西米替丁也能增加经肝脏细胞色素氧化酶代谢的β受体阻滞剂的血浆水平，如卡维地洛、普萘洛尔、拉贝洛尔和美托洛尔，而与阿替洛尔、索他洛尔和纳多洛尔等不在肝脏代谢的β受体阻滞剂则不发生相互作用。氨苄青霉素可以减少阿替洛尔的生物利用度，降低其治疗效应。
β受体阻滞刑与茶碱的相互作用涉及药效学和药动学两个方面：普萘洛尔和美托洛尔可以抑制茶碱的肝脏代谢，因此易于出现茶碱的毒性反应；另一方面，β受体阻滞剂尤其是非心脏选择性的β受体阻滞剂可以拮抗茶碱或β受体激动剂的气管扩张作用。 (二) 抗心律失常药物的相互作用
心律失常的治疗过程中，可以出现很多药物相互作用，有些可能还相当严重(表2)。有严重室性心律失常的病人常常合并有心绞痛(可能需要用钙拮抗剂或β受体阻滞剂)或心衰(需要洋地黄或利尿剂)；慢性心脏病病人常有恶心等症状，应用西米替汀有发生肝脏相互作用的危险；有些心律失常需要抗心律失常药联合治疗，抗心律失常药之间也有发生相互作用的危险。最常见的抗心律失常药物相互作用是与地高辛、利尿剂以及抑制或诱导肝脏的药物。
表2 抗心律失常药物的相互作用
药物 胺碘硐 胺碘硐 胺碘硐 胺碘硐 胺碘硐 胺碘硐 胺碘硐 胺碘硐 胺碘硐 胺碘硐 利多卡因 利多卡因 利多卡因 普罗帕硐 普罗帕硐 普罗帕硐
普罗帕硐
相互作用的药物
西米替丁 环孢霉素 地高辛 地尔硫桌、维拉帕米 美托洛尔、普萘洛尔 苯妥英钠 普鲁卡因胺 奎尼丁 茶碱 华法林 维拉帕米，地尔硫卓 西米替丁 β受体阻滞剂 茶碱 华法林 西米替丁 美托洛尔、普萘洛尔 临床后果
增加胺碘硐浓度
增加环孢霉素浓度
增加地高辛浓度 降低心率及心肌收缩力有相加作用 开始时可能发生心动过缓或心律失常 增加苯妥英钠浓度，降
低胺碘酮浓度
增加普鲁卡因胺浓度
增加奎尼丁浓度 增加茶碱浓度
增强华法林效力
负性肌力用，低血压
减少肝脏代谢，增加利
多卡因浓度
减少肝脏血流，增加利
多卡因浓度
增加茶碱浓度
增强华法林的作用
增加普罗帕硐浓度 增强β受体阻滞剂的
作用
对策
监测胺碘硐中毒的临床表现，可
以考虑使用其他H2拮抗剂
监测环孢霉素中毒的表现（肾衰
竭）；定期监测环孢霉素的水平
减少地高辛25%-50%
监测心动过缓及心排血量减少的
表现
监测心率和心电图，作好抢救准
备
定期监测苯妥英钠浓度，监测抗
心律失常的效果，必要时调整剂
量
普鲁卡因胺减少25%，定期监测
其浓度
定期监测QT间期和奎尼丁浓度
监测茶碱中毒的表现，定期监测
茶碱浓度
减少华法林25%-50%，定期监测
INR
联合用药时。避免静脉注射维拉
帕米或地尔硫桌
减少利多卡因的输注速度
减慢利多卡因的输注速度
监测茶碱中毒的表现，联合用药
前后监测茶碱的浓度
定期监测INR，必要时减少华法
林用量
监测普罗帕硐中毒的表现；考虑
换用H2拮抗剂或抗抑郁药，或
普罗帕硐减量
监测β受体阻滞剂中毒的表现；
可换用经肾脏清除的β受体阻滞
剂（阿替洛尔、纳多洛尔）