是否尸体检验： 否□ 是□ 尸体解剖结论： 医院名称： 科室： 电话： 患者于 月 日 时 分转入我院，入院时患者情况如下： 症状体征： 寒战□ 发热□ 皮疹□ 瘙痒□ 黄疸□ 潮红□ 面色苍白□ 紫绀□ 肢冷□ 多汗□ 胸闷□ 气促□ 哮喘□ 呼吸困难□ 恶心□ 呕吐□ 心悸□ 脉弱□ 心跳停博□ 烦躁□ 意识模糊□ 昏迷□ 少尿□ 无尿□ 血尿□ 尿色加深□ 黑便□ 便血□ 上述需说明的症状体征（如皮疹为重症大疱性皮疹）： 转院治疗情况（未转院则不填此栏） 其他症状体征： 相关检查： 血压： mmHg 体温： ℃ 心率： 次/分 呼吸频率： 次/分 谷丙转氨酶： 总胆红素： 直接胆红素： 血肌酐（Cr）： 血红蛋白： 白细胞： 其他检查指标： 医生诊断： 给予下述救治措施： 直接死亡原因： 死亡时间： 是否尸体检验： 否□ 是□ 尸体解剖结论：
五、医疗机构相关情况
医疗机构名： 医院级别： 联系电话： 经治医生执业资格： 有□ 无□ 经治护士执业资格：有□ 无□
是否获得处方： 有□ 无□ 是否获得病历： 有□ 无□ 药品储存及配制环境（包含库房、药房、配液室和治疗室的湿度、温度、光照、冷藏设备及运行情况、消毒设备、药品、频率及最近消毒时间，消毒记录情况等；了解配液剩余药品存放方式等）： 近1个月内，类似不良反应/事件发生情况？无□ 有□（如选有，请记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时间、不良反应/事件名称及转归情况等） 经治医疗机构（未转院不填写） 是否获得处方： 有□ 无□ 是否获得病历： 有□ 无□ 经治医生执业资格：有□ 无□ 经治护士执业资格：有□ 无□ 医院名称： 医院级别： 联系电话： 六、其他
怀疑药品包装： 有□ 无□ 药品说明书： 有□ 无□ 尸检： 否□ 是□（尸检报告：有□ 无□） 专家讨论会： 无□ 有□（会议纪要：有□ 无□） 药品检验： 否□ 是□（检验报告：有□ 无□） 器械检验： 否□ 是□（检验报告：有□ 无□）