项目 子病历系统功能规范（试行）》的技术管理 （30分） 基本标准 主要内容 4-2-1记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟记录日期使用阿拉伯数字记录。 4-2-2按就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录。 4-2-3能按照出院时间可以自定义归档时间，对电子病史进行自动或手动归档。 标准分 评审方法 扣分标准 1 查阅系统时间记录方式和表达方式 有一个系统的时间记录方式或表达方式不准确扣0.5分 4-2 电子病历记录时间（3分） 1 1 现场查看 查阅出院后病历归档时间设臵 做不到不得分 无时间设臵不得分；设臵不合理扣1分 未按有关规定设臵相应操作权限不得分；权限分配不合理扣0.5分；相关管理部门未参与权限管理扣0.5分；操作权限未及时收回扣0.5分 4-3-1系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设臵有相应权限。 4-3 权限管理 （4分） 1 抽查各系统权限设臵及分配 4-3-2 系统提供登录人员电子签名；为电子认证预留接口。 4-3-3系统控制修改权限，除上级医师外，医护人员无法对别人书写的病历段落进行修改。 4-3-4建立工作参数修改、数据字典维护、操作口令或密码设臵与修改、数据安全性操作等安全机制。 4-4-1 电子病历保留病历生成、修改、封存、解封、权限变更等痕迹；提供病历修改痕迹保留。 1 抽查处方、检验、检查报告、未按有关规定签名扣0.5分 病历等签名 查阅电子病历系统 查阅有关项目及资料 现场抽查修改记录、系统日志等 现场检查报警或提示情况 现场调查 做不到不得分 每缺一项扣0.5分 未保留修改记录不得分；不提供现场日志检查不得分 病历书写无并发控制不得分；不能提供提示功能不得分 对出院病人病历系统无控制不得分 1 1 2 2 1 4-4数据管理 （5分） 4-4-2系统控制病历书写并发，提供病历并发管理，预防各类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。 4-4-3系统控制归档后的电子病历使用，病历归档后只能进行浏览，不能修改。
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项目 基本标准 主要内容 4-5-1建立数据备份和异地备份机制；建立数据容灾机制。 标准分 评审方法 查阅有关技术资料与运行记录，要求每项措施要有一套完整的技术方案、管理制度及相关的台帐 现场查阅相关资料，提取近三年数据； 扣分标准 1 缺措施或措施不完备扣0.5分。 4-5数据存储管理 （2分） 4-5-2建立病人的信息长期保存机制，随时提供信息读取；支持医师查询历次住院信息，辅助检查报告，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。 4-6-1各级医务人员按权限访问相应保密等级的电子病历资料.支持个人信息加密和安全保护功能，系统提供信息不共享设臵功能。 4-7-1医院检验仪器联网；检验标本使用条形码管理，包括标本采集、转运、上机检验等；自动获取：患者基本信息、检验相关信息、医师相关信息；检验科人员信息等。 4-7-2检验数据自动采集或直接录入，检验结果审核。标本采取、收集、检验、发报告时具有提示查对功能。异常结果具有预警功能。 4-7-3根据患者性别、年龄、生理周期等因素提供检验结果正常参考范围；提示检验报告异常结果；进行危急值提示。 4-7-4及时、准确向临床反馈检验结果报告信息；提供既往检验结果查询；有阳性结果提示和历史数据等比对功能。 1 1 不能提供数据不得分；提供数据不全扣0.5分；不能提供历次住院信息不得分；提供历次住院信息不全扣0.5分 使用权限未控制或控制不严扣 0.5分 仪器联网不足90%扣0.5分；仪器联网不足60%不得分；未使用条码管理标本扣0.5分；信息获取不全扣0.5分 一项做不到扣0.5分 无正常参考范围提示扣0.5分；无异常结果提示不得分；无危急值提示不得分 一项做不到扣0.5分 4-6 患者隐私保护（1分） 1 现场调查 1 现场调查90%的检验仪器联网 4-7 LIS系统 （4分） 现场调查 1 现场调查 1 现场调查 4-8 PACS系统（3分） 4-8-1医院图像和影像设备联网。 1 现场调查放射、超声、病理、设备联网不足90%扣0.5分；设备内镜等科室设备联网情况 联网不足60%不得分
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项目 基本标准 主要内容 4-8-2预约登记、分诊：自动获取病人基本信息、检查设备、检查部位、检查方法、划价收费等。 4-8-3提供同时调阅病人不同时期、不同影像设备的影像及报告，生成检查报告，支持二级医师审核。 4-9-1支持预约挂号服务、支持预约检查。 标准分 1 1 1 1 1 1 评审方法 现场查看 现场查看 查阅有关资料 查阅有关资料 查阅有关资料，现场验证 查阅有关资料，现场验证 扣分标准 不能与医院网络连接预约挂号服务不得分 不能提供不得分；一项做不到扣 0.5分 未开展不得分；项目不全扣0.5分 未开展不得分 无远程数据通信接口不得分 不能提供基础数据不得分，提供数据不全扣0.5分 4-9远程数据交换（3分） 4-9-2支持双向转诊。 4-9-3有远程数据通信接口，支持远程数据交换和远程数据访问。 4-10-1向区域卫生信息平台上传符合江苏省统一规范的临床文档基础数据集。能够读取并引用区域卫生信息平台提供的相关共享信息。 4-10与区域卫生信息平台数据交换（1分）
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