5、管道本质安全质量失效可能性评分表（续) 记录编号：
评分标准 评分项目 监理单位及人员的资质 监理 监理工作执行情况 监理结论 材料使用记录 记录和图纸 施工检验记录 图纸 管道使用年数 泄漏检测 GB/T27512-2011 1 2 3 4 管段编号 5 6 7 8 9 10 D.5.2.8.2 D.5.2.8.3 D.5.2.8.4 D.5.2.9.2 D.5.2.9.3 D.5.2.9.4 D.5.3.4.2 D.5.3.4.3 D.5.3.4.4 D.5.3.4.4 D.5.3.4.4 D.5.4.2 D.5.4.3 设计施工控制 检测及评价 管体缺陷检验及评价 检验单位及人员资质 管体缺陷检验及评价周期 管体缺陷检验及评价结果 风载荷及其防范 雪载荷及其防范 年降雨量 滑坡、泥石流及其防范 自然及其防范措施 地震及其防范 斜坡及穿越 排水实施 滑坡及泥石流预防措施 地震断裂带 防震措施 D.5.4.4.2 D.5.4.4.3 D.5.4.4.4 D.5.4.4.5 D.5.4.5.2 D.5.4.5.3 D.5.4.6 抵御洪水能力 土壤移动 土壤类型 土壤沉降检测 D.5.4.7.2 D.5.4.7.3 D.5.4.8 D.5.4.9 D.5.5.2 其他地质稳定性 自然灾害区域的监测 其他评价项 城市燃气管道的其他评价项 各管段管道本体质量失效可能性得分合计：S34= 评估人员： 日期： 校核人员： 日期： 6、管道失效后果评分表
评分项目
评分标准 GB/T27512-2011 E.2.2 E.2.3.2 E.2.3.3 E.2.4 E.3.2 E.4.3.2 E.4.3.3 E.5 E.6 E.7 E.8.2 E.8.3 E.8.4
1
2 3
4
5 记录编号：
管段编号 6 7 8 9 10 介质燃烧性 介质的短期危害 介质反应性 低放热值的峰值温度 最高工作压力 介质毒性 介质的最大泄漏量 气体介质的扩散 地形 风速 人口密度 沿线环境（财产密度） 泄漏原因 供应中断对下游用户的影响 抢修时间 影响范围和程度 用户对管道所输送介质的依赖性 各管段失效后果得分合计：C= 备注：介质泄漏量计算过程如下： 1、介质泄漏速度： 2、估算泄漏时间： 3、估算泄漏量： 评估人员： 日期： 校核人员： 日期：
7、管道风险评估结论原始记录
管道名称 记录编号：
管道编号 一、各管段风险值计算 第三管方破段坏得编分号 S31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设备（装腐蚀置）及人得分员操作S32 得分S33 本质安全得分S34 失效可能性得分 S=100-（0.30S31+0.30S32+0.10S33+0.30S34） 失效后果得分C 风险值 R=S×C 风险等级 10 备注： 二、高风险区段的风险来源分析及降低风险的措施： 三、风险评估周期： 评估人员： 日期： 校核人员： 日期：