监督注册号：
建设工程安全报监书
工 程 名 称：
建 设 单 位：
监 督 单 位：
年 月 日
新疆生产建设兵团第五师建设工程质量安全监督站制
本 表 说 明
一、按《建设工程安全生产管理条例》建设工程在领取施工许可证前建设单位应申请办理安全监督备案。 二、本表由建设单位填写一式两份，并提交以下备案资料：
1．已备案的工程项目中标通知书（原件、复印件）； 2．备案后的工程建设合同中已按规定列明安全防护、文明施工措施费用预付、支付计划（原件、复印件）；
3．危险性较大分部分项工程清单；
4、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
5、施工总承包企业、分包企业安全生产许可证、项目经理、现场专兼职安全员安全考核合格证（原件、复印件）；
6、施工单位为从业人员办理的意外伤害保险证明； 7、新建、扩建、在建工程周边环境安全情况评估报告； 8、包含有安全生产责任体系、制度、机构及经施工企业审批、监理单位审查同意的专项安全施工方案的安全施工措施资料（复印件）；
9、开工前安全生产条件检查表。
三、申报资料核查符合要求并取得施工许可证，监理单位签发开工令后，施工单位方可开工建设。
四、以上备案资料核查原件，复印件应装订成册。
建设工程安全监督备案申请表
工程名称 工程地点 单位名称 建设单位 通讯地址 联系电话 工程造价 工程概况 结构类型 层数 计划开工日期 建设单位 对现场安全生产承诺 准确提供施工现场及毗邻区域的相关资料，不对施工、监理等单位提出不符合安全法律法规和强制性标准的要求，不压缩中标价及合同约定的工期，按合同预付、支付安全防护、文明施工措施费用，提供建设工程有关安全施工措施资料，对违法发包工程承担安全生产责任。 建设项目负责人： （章） 邮编 项目 负责人 法定 代表人 姓名 电话 监督编号 建筑面积 基础类型 创建文明工地 计划竣工日期 建设单位申报意见： （章） 年 月 日 单位名称 勘察 单位 资质等级 项目负责人 单位名称 设计 单位 资质等级 项目负责人 单位名称 监理 单位 资质等级 项目总监 单位名称 资质等级 施工 单位 安全机构负责人及电话 项目经理 联系电话 专职安全员 单位名称 分包单位 法定代表人 项目负责人 单位名称 分包单位 法定代表人 项目负责人 专业 专业 专业 法定代表人 资质证号 联系电话 法定代表人 资质证号 联系电话 法定代表人 资质证号 联系电话 安全生产许可证 法定代表人 安全考核合格证 安全考核合格证 安全考核合格证 安全生产许可证 资质等级 联系电话 安全生产许可证 资质等级 联系电话 监督站受理审批意见 审查意见： （盖章） 年 月 日
监督注册号：
建设工程安全监督告知书
工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位：
XXXXXXXX建设工程质量安全监督站制