宿迁市中西医结合医院 临床医师合理用血评价表
_____科室被评价医生 职称 评价时间 年 月 日 评价 项目 评价内容 评价结果 评价人 输血适应 经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符 症符合率 合相应输注要求 输 血 前 告 知 输 血 申 请 单 完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。 正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否 与检测报告单所列项目检测数值一致。 签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签 全名、是否填写签署日期（年、月、日、时、分）。 完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。 正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。 签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。 及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否规范（年、月、日、时、分）。 完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录输 记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间（年、月、血 日、时、分）与结束时间（年、月、日、时、分）、输病 血适应症描述（症状、体征与实验室检测结果等）、输程 注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良录 反应描述、有效评价描述（症状、体征与实验室检测结果）等。 真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。 备血量与经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种实际输血类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与量符合率 数量）是否一致。 输血量/出经治医师在对患者实施手术中用血量（血液制剂种类与血量比值 数量）与手术中患者出血量间的比值，应＜1 血液制剂患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记种类与数录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是量填写是否完整与一致；输血量与输血科（血库）发血量是否一致等。 否统一 说明：本表格适合临床科室每月对医师临床用血情况进行评价