沟槽回填 报验申请表
工程名称：旬阳县吕河镇污水处理工程“三通一平”及压力管网工程 编号： 致： 陕西盛源鑫项目管理有限公司 。 我单位已完成了 HDPE管KY0+000-KY0+120段 工作，并按有关规范、验评标准进行了自检。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：沟槽回填工序质量评定表 承包单位（章） 。 项目经理 。 资质证号 陕261121335475 。 日期 年 月 日 。 审查意见： 项目监理机构（章） 。 监理工程师 。 日期 年 月 日 。 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
沟槽回填工序质量评定表
编号
单位工程名称 分部工程名称 项次 旬阳县吕河镇污水处理工程“三通一平”及压力管网工程 HDPE管 单元工程名称、部位 质 量 标 准 HDPE管KY0+000-KY0+120段 检 验 记 录 实 测 值 合格率（﹪） 检 查 项 目 1 回填土料 2 沟 槽 符合设计要求 不得带水回填，回填应密实 主控不得出现纵向隆起、环向扁平3 管 壁 项和其他变形情况 目 4 管道及附属构筑物 无损伤、沉降、位移 5 回填 项 次 1 一般2 项目 3 检 测 项 目 管侧回填密实度0.95 管顶回填密实度0.90 管道两侧压实面高差 达到设计高程，表面应平整 允许偏差（mm） 0 0 小于150 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 ﹪ 评 定 意 见 单元工程质量等级 施工单位 项目技术负责人： 验收意见 年 月 日 监理单位 验收意见 监理工程师： 年 月 日