海南申请教师资格人员体检表2014年修订

海南省申请教师资格人员体检表（2014年修订） 姓名 籍贯 年龄 工作 单位 性别 联系 电话 民族 一寸照片 既 往 病 史 本人如实填写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 右： 左： 矫正 视力 右：矫正度数 检查者： 左：矫正度数 裸眼 视力 眼 科 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 心脏及血管 神经系统 检查者： 眼病 血压 发育情况 内 科 呼吸系统 腹部器官 其他 身高 外 科 皮肤 脊柱 其他 耳喉鼻科 口 腔 科 听力 耳鼻咽喉 唇腭 牙齿 其他 胸部透视 肝功能检验 体检 结论 检查者： 检查者： 肝： 脾： 肾： 厘米 体重 左耳 米，右耳 米 （齿缺失——————+——————） 转氨酶： 主检医师签名： 体检医院 意见 检查者： 检查者： 体检医院盖章： 年 月 日 是否 口吃 嗅觉 检查者： 检查者： 面部 四肢 千克 颈部 关节 检查者： 检查者： 检查者： 注：1.“既往病史”一拦，申请人必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格认定条件，即使已认定，经查实仍将取消资格；2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因；3.化验单贴在本表背面。