承德铁集钢团限公有职司工院医疗医费付方式： □康卡健号
:住 院病 案首 页 第次 住 病院案号:年月 日 姓名 性别 □1 男. 2女. 出日生期 龄 年国籍 克月克 ( 年龄足不1 周 岁的) 龄年 生新儿出生重体 新生儿入体重院 (省、市区 市)县 籍贯 省( 区、) 市市 出地生民 身份证号 职族业 姻 婚□ .1未 2.已婚 3婚丧. 4.离偶婚 9其.他 县 省(市区、)市电 话 编邮 住现 址省(区、)市 县市户 口地址 编 单邮位电 工作单位话地址及 单电话位 编邮关 系地址 话电联系人 名姓入院途径 □ 1. 急诊2. 诊门3.其 医他机疗转入 构.其9他 入时院 间 年 月 日时 院入时 间院科别 病房 转入科科 年别 月 时日 际住院实 院出时间 出科院别 房 病实际住 天 院疾编码 门(急)诊诊断病
出院诊 主断要诊断 主：诊断：要其 他诊断 ：他其断：诊疾编码病
院入病情
出院 断诊其他 断诊：其 诊他：断疾病码编
入院病情
入院病 ：情 入院病情：.1,有.临2未床定确，.情3不况明，.无 损伤4、 伤损中、的外部毒因 原病诊理： 病断诊理：断 病疾编 码病编疾 病理号 码药物敏过□ .无12 有，过.药敏：物 血型 □ .A 1.2 B3O 4..BA5 .不 详6未. 查Rh □科 主任 责护任 病案士质量□ 1甲. 任(主主任副 师 医主 任主副)任 () 进修医 师2乙 3.丙 质.控师 质控医师医死亡 患者检 死亡患尸者检尸□ 1 . 2.否是 .1阴 .阳23. 详不 .4未查 院住师医 码编 质员日控期 年月 日主治师医 习医师 实习实师医 控质护
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士手术及 操作编