《爆破作业单位许可证》申请表(2)

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方位 库区 四邻 安全 距离 仓库编号 1 2 …

被保护对象

核定安全距离(m)

储存品种

核定储存量

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我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 企业法 定代表 法定代表人签名： 人声明 年 月 日 (申请单位印章)

设区的 经办人签名： 市级公 安机关 审批人签名： 审 批 (签发机关印章) 意 见 年 月 日

备

注