2015大苗彩色笔记内分泌系统 内分泌系统 总论
一、.内分泌腺是一个无导管腺体 内分泌细胞不会分布于骨组织
原发性（靶器官）、继发性（靶器官以外）
人的最高司令部：下丘脑—**释放激素、**释放因子**抑制激素、**抑制因子、血管加压素、 催产素。（下丘脑-垂体-靶腺）
神经垂体（储存下丘脑分泌的血管加压素、催产素）e垂体—（不干活就督促干活）腺垂体 -垂体前叶（分泌*促激素、生长激素、催乳素-蛋白质多肽激素）
甲状腺（甲状腺激素）、肾上腺（肾上腺激素）、性腺（卵泡刺激素和黄体生成素）
负反馈—甲减：T3T4下降告诉“包工头”给他们反馈 TSH增多（老板说了算所以TSH更 精确）
甲状腺—甲状腺素（甲状腺滤泡上皮细胞分泌）—如果缺—甲减（呆小症） 升钙降磷甲旁素（甲状旁腺激素（甲状旁腺分泌）—靶器官是骨、肾），
降钙降磷旁钙素（甲状腺滤泡旁细胞‘ C细胞’分泌，人的滤泡旁细胞多分布于甲状旁腺 周围的甲状腺内）
2. 诊断：内分泌系统检查：“功能检查是查激素(抽血也属于、但分段抽血除外）、定位是影像 学检查、定性是病理检查”
3. 治疗：所有内分泌功能减退的疾病都选择替代治疗（生理需要量）但如果有发热、感染、 应激等存在—激素加量 到2-3倍
所有的垂体肿瘤都选择手术、只有“泌乳素瘤”除外 ！（闭经又泌乳—用溴隐亭或多巴胺受 体激动剂）
1. 最常见PRL瘤，占50-55%。
2..分类：大腺瘤> 10mm、微腺瘤< 1mm (最常见）
3、 根据功能性分功能性腺瘤和无功能性腺瘤：分泌 a -亚单位 4、 首选影像学检查选 MRI ,首选检查：激素。 5、 首选手术治疗，泌乳素瘤除外。
泌乳素瘤 PRL
1. 闭经又泌乳。女人：表现为闭经泌乳、骨质疏松，治疗首选溴隐亭 -多巴胺受体激动剂。 男人：一般为大腺瘤，压迫甲状腺，还会将睾酮变为二氢睾酮，出现性功能减退阳瘘，症状
重，治疗首选手术
2. 检查：功能检查首查PRL;定位首选核磁，MRI
牛长激素分泌瘤 GH
1. 分泌增多：巨人症-青春期前，容易诱发糖尿病；肢端肥大症-起病于成人期 2. 分泌减少：侏儒症 3. 功能检查：查
GH和IGF-1 ; GH兴奋试验：阳性提示生长激素分泌不足；
阳性提示亢进。
4. 首选手术治疗，药物首选生长抑素-奥曲肽
GH抑制试验，
腺垂体功能减退
1. 病因：原发性：垂体瘤压迫；继发性：外伤导致垂体柄断裂 2. 临表： 1)
最典型，最严重（腺体破坏> 50%才会出现明显
症状）希恩综合征(Sseehan):产后
大出血导致，表现为产后无乳汁分泌，闭经 +各器官功能萎缩。治疗：先补糖皮质激素 再补甲状腺素，不能单补甲状腺素，易引起甲状腺危象。 2)
低3)最先累及性腺，如果累 及甲状腺和肾上腺，说明病情严重。
低血糖：由于生长激素GH和肾上腺皮质激素 ACTH减（ACTH:促肾上腺皮质激素，它的合成和分泌是
垂体前叶在下丘脑促皮质素释放激素（CRH
的作用下，在腺垂体嗜碱细胞内进
行的。）
中枢性尿崩症 (ADH精氨酸缺乏）（抗利尿激素缺乏）
1. 最常见病因：下丘脑肿瘤、手术，导致抗利尿激素缺乏
2. 特点：低渗低比重尿（渗透压：50-200;比重< 1.005)烦渴多饮
3. 实验室检查：诊断尿崩症用禁水试验；中枢性加压素试验，补充加压素，出现尿少为中枢 性，治疗首选去氨加压素（弥凝）；补充加压素后尿量不减少，为外周性（肾性 -肾小管对加 压素失去反应）
甲亢
1病因：最常见80%来自—弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）；好发—青年女性。忌食含碘 食物和药物。
2. Graves病：最常见的原因—遗传易感性和自身免疫功能异常 3. 治病体抗体：ISH-促甲状腺激素受体抗体TRAB 4. 1) 2) 3) 4)
怕热多qq28 062 92418汗，饥饿多食-高代谢症状 精神神经系统：手舍眼睑细颜
心血管系统：心率加快，脉压增高，最常见心失：房颤 消化系统：腹泻
5) 骨骼系统：低钾-周期性瘫痪，好发青年男性 4. 体征：
1)
甲状腺上下极可触及震颤，闻及血
甲状腺对称性、弥漫性肿大，无压痛。 最特异：肿大
管杂音。
2) 突眼：是区别原发性（多发生在 20-40岁，甲状腺肿和甲亢同时发生，多有突眼又叫突
眼型甲亢）和继发性甲亢的重要表现，原发有突眼，继发无突眼， （高功能腺瘤、结节性甲 状腺肿无突眼）继发甲亢 40岁以上多见，先有甲状腺肿大，多年后甲亢，无突眼。在眼病
不稳定时，不qq2 8062 92 418能用手术或碘131治疗，只能用抗甲状腺药物。 5. 特殊类型的甲亢：
1) 淡漠型甲亢：老妇淡漠，症状轻微，极易危象 2)
原氨酸正常，TSH下
亚临床甲亢：实验室检查： T3三碘甲状腺原氨酸、T4四碘甲状腺
降
6. 实验室检查： 1)
首查T3、T4升高，
TSH下降（TSH是诊断甲状腺功能最敏感指标 ）
2) TRAB是诊断预后和用药指标
3) 摄碘 131 率：2h>25%，24h>50%。
甲亢时摄碘131率明显升高，T3、T4升高；亚甲炎：摄碘 131明显下降，T3、T4升高（分 离现象），放射性核素扫描是鉴别高功能性甲状腺结节与 Graves病主要手段。
7. 治疗：（重点掌握，考试必考）
1) 药物：适用于轻中度年轻患者，孕妇高龄不适于手术者，首选丙基硫氧嘧啶， 机制：抑制甲状腺素合成。初始剂量： 300mg。
副作用：粒细胞减少（少数有皮疹和肝损害），主要发生在治疗开始后的 2-3个月内。停 药指征：WBC<3，中性< 1.5 (外周血中性粒细胞< 2为中性粒细胞减少症，<0.5为粒 细胞缺乏症，为一种严重减少，必须立即停药积极治疗。必须停药。发现有白细胞减少 时，应当使用促进白细胞增生药。
甲亢停药指标是甲状腺肿消失或 TRAB阴性或T3抑制试验恢复正常，如果 RAB恢复 正常，停药后复发几率减低，为首选停药指标。
2) .放射碘131:为目射线，孕妇、哺乳期，近期心梗，肾功不全绝对禁用，适用于甲亢术 后复发首选、药物无效或禁忌又没有手术指征、 甲亢合并心脏病(治疗前先用抗甲状腺药物 治疗，甲状腺功能正常后再用碘 131治疗，甲亢控制后心脏病可缓解，心律失常、心衰、心 脏扩大可恢复）、合并周期性麻痹根治。(治疗先补钾，轻者口服补钾，有软瘫必须静脉补钾， 病情稳定后该为口服补钾，再用碘131治疗，甲亢控制后周期瘫痪消失，根除性治疗可采用 手术或碘131)。治疗前必须进行摄碘 131功能测定，以计算治疗剂量和决定能否用碘 131
治疗。 3) 手术：90-95%患者可以通过手术痊愈，是最常用的有效治疗方法（二姐牙膏 4块6)甲
状腺肿大二度以上，有结节性甲状腺肿，有任何压迫症状，有高功能腺瘤必须手术， （首选 检查放射性核素扫描），孕4-6月必须手术，其他首选药物治疗。手术为甲状腺次全切除术。 4. )手术最重要术前准备：药物准备：脉率 <90 (洛尔）基础代谢率< 20% (服用碘剂，抑
制甲状腺素释放，明显减少甲状腺血流，使腺体变硬，利于手术。用 2麗），术后采取半卧
位，有利于引流，术后 4-5天qq280629 2418拆线。（术前必须的检查：测定基础代谢：基 础代谢率=脉率+脉压-111,正常为+10%;颈部X线检查；心电图检查；喉镜检查；测定血
清钙、磷。）（结扎切断甲状腺上动脉要靠近甲状腺上极以免损伤喉上神经， 结扎切断甲状腺 下动脉要尽量离开甲状腺背面，以免损伤喉返神经，应切除腺体 80-90%，术后常规放置引 流，预防积血压迫气管，而且保留腺体的背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺） 8. 术后并发症（重点掌握，考试必考） 1) 最严重：呼吸困难、窒息，常发生在术后48小时内，常见原因：切口出血压迫气管：后
头水肿，手术创伤所致；气管塌陷，气管壁长期受肿大甲状腺压迫发生软化， 切除甲状腺体 大部分后软化的气管壁失去支撑； 双侧喉返神经损伤。一旦发生，立即拆线，敞开切口引流， 气管插管。 2) 出现手足抽搐：损伤甲状旁腺，血钙浓度降低导致神经肌肉应激性显著增高， 出现面部、 唇部手足针刺样麻木感，CHvostrk征与Trousseau征阳性，处理用葡萄糖酸钙。长期不能恢 复加用D3,单用无效，口服双氢速留醇油剂能明显提高血中钙含量 .
3) 甲状腺危象：术前准备不充分，表现为高热、大汗淋漓、上吐下泻，因甲状腺素过量释
放引起爆发性肾上腺素能兴奋现象，处理首选丙基硫氧嘧啶 +碘剂，高热用物理降温，不能
用水杨酸制剂，会加重病情。
甲减
1. 先天性：发生在胎儿期或新生儿期的甲减称为呆小症，病因是先天性甲状腺发育不全， 以智力低下伴聋哑为突出，同时有粘液性水肿。成年型出现粘液性水肿。
2. 原发性“甲状腺性”：占临床甲减90%，是甲状腺本身病变引起，后天原因导致甲状腺 组织破坏，如桥本甲亢（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）自身免疫损伤
3. 继发性“垂体性”：垂体肿瘤、希恩综合征-最常见和外伤
4. 诊断:
1) 原发性：T3、T4下降，TSH升高。
2) 继发性：T3、T4下降，TSH不高。判断—TRH兴奋实验：原发（下丘脑和垂体都正常、 病变在甲状腺）—注射 TRH后TSH显著增高（基础 TSH高）；继发—垂体性—病变在垂 体、基础TSH低—注射TRH后TSH无变化，不能被兴奋；下丘脑性—病变在下丘脑、基础
TSH低—注射TRH后TSH有所升高（垂体合成 TSH细胞兴奋）。TRH兴奋试验主要用于
原发甲减、垂体性甲减和下丘脑甲减的鉴别。
5. 危重表现：粘液性水肿昏迷（诱因：寒冷、，感染、手术、镇静剂、麻醉剂使用过量、未坚 持治疗）治疗：先静脉注射L-T3或L-T4,能口服后改为口服，同时注意保暖吸氧等，坚 持替代治疗是防止并发昏迷的关键。
6. 治疗：替代—首选左旋甲状腺素 L-T4 — 25ug从小剂量开始使用，逐渐递增到合适剂量， 甲减越严重，起始剂量越小、递增越慢。永久性甲减要终生服药，治疗目标是甲减的症状和 体征消失，血清TSH\\T3\\T4水平达到正常，长期维持剂量也是根据甲状腺素和 TSH测定（最 灵敏指标）结果，继发甲减时，替代治疗根据临床症状和血中甲状腺素水平调整剂量， 已经不能反映治疗剂量是否合适。
TSH
7. 甲减最主要表现是畏寒便秘。亚临床甲减仅有血清 TSH增高，TT4、FT4正常，故原发性 甲减最早出现异常的是血
TSH.。不论原发甲亢或甲减，TSH变化较T3T4更敏感。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本）
1、一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲减最常见原因。多发
30-50岁女性，甲状腺
无痛性弥漫性对称性肿大，质硬，表面光滑，多伴甲减，较大腺肿可有压迫症状。血 低TSH高。.主要抗体：抗甲状腺抗体—TPO、TG阳性（偷拍、脱光） 2. 检查：细针穿刺活检有大量淋巴细胞侵润。
T3T4
亚甲炎
1突然甲状腺肿大+疼痛=亚甲炎（病毒感染）可有发热，血沉快。常始于一侧。
确诊：摄碘131明显下降，T3、T4升高。碘131分离现象，治疗首选激素泼尼松 +甲状腺素 治疗。
甲状腺肿大、无压痛、无血管杂音—单纯性甲状腺肿（“大脖子病”缺碘是主要原因）—T3T4 正常，甲状腺对碘 131摄取率增高。（功能正常治疗：20岁以下的—需求量⑴比较大—给 予少量的甲状腺素；孕妇—食疗）甲状腺手术治疗后并发症有甲减及永久性甲减，应使用甲
甲状腺肿瘤
分类—甲状腺腺瘤：能随吞咽上下移动—手术 （完全切除）；甲状腺癌：不能移动
甲状腺癌
1. 病理类型：最常见类型—乳头状癌，恶性程度最低，好发
30-45岁女性，肿瘤可为多中心
性；恶性程度最高j未分化癌；
最容易侵犯血管的，血清甲状腺球蛋白明显增高j 滤泡状癌;
髓样癌j来自滤泡旁细胞又叫 C细胞j降钙素j降钙降磷，引起低血钙。 2.
临床表
现：首发症状：颈部淋巴结肿大，提示有转移；最容易转移j颈部淋巴结 ；
3. 实验室检查：确诊：针吸涂片细胞学检查，对甲状腺肿瘤性质诊断正确率达 §2%以上。
放射性核素检查：多为冷结节（题目中出现冷结节提示甲状腺癌： 4. 治疗:
1) 低危人群：15-45岁，切除患侧腺叶和峡部。
2) 高危人群：< 15岁或> 45岁，有转移，患侧甲状腺全切除 +对侧叶次全切
肾上腺疾病
肾上腺包括
1) 皮质：分球状带-分泌盐皮质激素和醛固酮；束状带-分泌糖皮质激素和皮质醇；网状带- 分泌性激素和少量皮质醇。
2) 髓质：由嗜铬细胞组成
库欣综合征
只要体内糖皮质激素增多就是此病 1.
促肾上腺皮质激素
原因：最主要j垂体瘤导致垂体分泌
2.
3. 临床表现：最常见（多血质）；满月脸、水牛背，向心性肥胖。肾上腺皮质腺癌雄性激素分 泌过多，可表现女性男性化
4.
可以诊断库欣综合征；大剂量地塞米松实验 j抑
制j库欣病；不抑制j非库欣病；小（小剂量）症（库欣综合征）不（不抑制）治成（成功 抑制）大（大剂量）病（库欣病）确诊最可靠指标j
5. 治疗：手术；经鼻蝶窦手术摘除垂体腺瘤
尿游离皮质醇实验（金标准）
诊断：小剂量地塞米松实验 j不能抑制j
ACTH增多
分类：库欣病j垂体引起，ACTH依赖性；非库欣病j肾上腺皮质腺瘤
原发性醛固酮增多症(高血压、低血钾）
1. 交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统； 2.
（低血钾）
醛固酮j保钠、保水（钠水储留j高血压） 、排钾
3. 临床表现：最具特征j高血压、低血钾，血钠轻度升高（保钠同时也保水）
4. 实验室检查：醛固酮增高，肾素降低，皮质醇正常 5.
术中首选氢化可的松
治疗：手术，术前首选螺内酯降压，+硝苯地平降压。
原发件慢件肾上腺皮质功能减退症 (Addison病）
1. 原因：最常见j肾上腺结核，双侧肾上腺绝大部分皮质被破坏，致醛固酮和皮质醇分泌减 少。皮质醇降低最具诊断意义。
2. 临床表现：最典型j全身色素沉着
3. 实验室检查：“血浆皮质醇水平”及“ 24小时尿游离皮质醇（UFC)”明显降低，醛固酮
降低，ACTH明显升高，促黑素升高
4. 治疗：首选氢化可的松20-30mg/d替代治疗（生理需要量）
嗜铬细胞瘤
1.
间断释放大量儿茶酚胺、
儿茶酚胺j肾上腺素、去甲肾上腺素（占 90。%)，香草扁桃酸
2. 临床表现：典型—阵发性高血压；低血压、高血压交替出现—危象
3. 实验室检查：24h尿儿茶酚胺、甲氧基肾上腺素（MN)、香草酸(VMA)升高。
4. 治疗：90%为良性，首选手术—术前降压：只对a受体阻滞剂敏感—酚苄明、酚妥拉明、 哌唑嗪；降压2周后才手术，心动过速可加用卩受体阻滞剂，但绝对不能单用卩受体阻滞
剂，会引起心衰和高血压危象
糖尿病
总论：
1. A细胞：分泌胰高血糖素；B细胞：分泌胰岛素
2: 1型：胰岛素依赖型，多见 25岁以下，胰岛B细胞破坏，胰岛素绝对不足，最易并发酮 症酸中毒，死亡原因为糖尿病肾病，治疗终身使用胰岛素。
2型：非胰岛素依赖型，40岁以上、肥胖人多发，胰岛素抵抗，易并发高渗性非酮症昏迷，
多死于心脑血管疾病，治疗以降血糖为主。
3.实验室检查：.1)空腹血糖> 7. 2)糖尿病典型症状+随机血糖> 11.1也可以诊断。3) OGTT 餐后两小时血糖> 11.1可以诊断（测的是血浆血糖）正常血糖值： 3.9-6, 6.1-7为空腹血糖 受损。⑶糖化血红蛋白（HbA1)反映取血前8-12周的血糖情况—hba1c含量最高最有价值，
是评价血糖控制好坏的金标准 ；hba1c< 7。%是目前最理想的指标，说明血糖控制良好。
并发症
.两大急件并发症：
⑴酮症酸中毒—酮体：乙酰乙酸、卩羟丁酸和丙酮；好发于丨型患者;主要发病原因为感染， 呼吸有“烂苹果”味；尿酮体强阳性，治疗生理盐水 +小剂量胰岛素。
⑵高渗性非酮症昏迷 —II型老年轻型糖尿病者多见， 血钠> 155、渗透压> 350;血糖超过 33.3;酮体可以是阴性、弱阳性；治疗同上
慢性并发症：
1. 大血管病变—心脑血管疾病（II型最主要死亡）； 2. 微血管病变：糖尿病最特异的并发症，最常见糖尿病肾病—诊断：糖尿病> 10年；1型的 主要死亡原因；最特异的病理改变是肾小球结节性硬化； 最常见的病理改变是肾小球弥漫性
硬化；临床根据尿白蛋白排泄率 2
期：间歇性增高；3期：20-200出现微量白蛋白尿；4期：> 200或尿总蛋白> 0.5g/24h; 5
期：尿毒症期，UAER下降）。最早反映糖尿病肾病的指标是尿微量白蛋白。支持糖肾病最 可靠的临床表现是：视网膜病变
糖尿病视网膜病变—1瘤2血出3絮4积血5增6失明（1期微血管瘤；2期：微血管
UAER分5期，正常值< 10ug/分钟（1期：UAER正常；
瘤+
渗出出血；3期有絮状物增生；4期新生毛细血管生成、玻璃体积血； 5期机化物增生；6
期失明）
3. 神经病变：最常见周围神经炎：手套袜子感：累及自主神经出现无痛性心梗，直立性低血 压，猝死。
4..治疗：最基础的治疗—饮食治疗 药物：
⑴双胍类—肥胖或者超重丨丨型患者的首选（胖子吃 2个瓜）作用机制是通过抑制肠道壁对 葡萄糖吸收、减少肝糖原异生、促进糖的无氧酵解增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利 用。—不良反应：乳酸酸中毒。
⑵磺脲类—非肥胖丨丨型的一线药物，机制是作用胰岛 B细胞表面受体、促进胰岛素的释放
j不良反应：低血糖（要有一定功能的胰岛存在） ；
⑶a葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖-拜糖平）—降低餐后血糖—与进餐同服—不良反应：腹
胀腹泻等胃肠道反应；
⑷噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）—可以提高组织对胰岛素的敏感性， 罗格列酮、比格列酮；， 不良反应：水肿，心功能不全禁用。 胰岛素：A适应症：（1)所有I型+妊娠糖尿病，（2) II型只要有并发症、感染都可以用胰岛素；
(3)手术术前术后使用。最主要的不良反应为低血糖。用胰岛素一段时间后，会产生胰岛 素抗体。
B:
1) 黎明现象：独守空房到黎明（变一次）—机制：清晨胰岛素拮抗激素分泌增多导致，胰岛 素加量；
2) 松秘现象（Somogy)：(变两次）j夜间低血糖导致清晨反应性高血糖，减少短效用量、 增加长效的用量。
低血糖：
1. 最常见原因—胰岛素瘤： 胰岛卩细胞肿瘤；（空腹血糖低，见于器质性疾病。常见于胰
岛素瘤；餐后低血糖，见于功能性疾病，多为先天性消化酶缺乏）
2. Whipple三联征—清晨空腹发作；发作时血糖低于 2.8mmol/L；给于葡萄糖后迅速好转；
3.
确诊：血浆胰岛素>
25单位（金标准）血糖< 2.8 (银标准）
4. 治疗—手术（最佳）；药物：二氮嗪。
痛风
1. 2. 3. 4.
病因：嘌呤代谢障碍，尿酸增高，沉积在关节导致痛风；沉积在肾脏导致尿酸结石 好发第一柘趾关节，午夜起病 治疗：秋水仙碱 确诊：偏振光显微镜
水电解质代谢和酸碱平衡
总论：体液占体重 60。％，其中细胞内液占40。％，细胞外液占20。％，细胞外液中血浆占5。％，
组织液占15%，钾离子主要在细胞内，钠离子在细胞外；细胞内外液渗透压 290-310mmol/L
人体内最重要的缓冲系统—HC03-/H2C03；气管切开—呼吸失水 800ml/d
1. 等渗性缺水（急性、混合性缺水）—
（外科最常见）血
Na正常（135-150)，见于大量呕
吐、肠瘘、急性肠梗阻、幽门梗阻、烧伤 6h内。表现少尿、乏力、不口渴；治疗：首选平 衡盐溶液，不能输入大量的等渗盐水容易并发—高氯性酸中毒
2. 低渗性缺水（慢性、继发性缺水）—最常见慢性肠梗阻、使用排钠利尿药、烧伤数天，表 现为尿少、乏力、不口渴、最容易发生休克。分类： 130-135轻度，丢钠0.5g/kg.d、120-130 中度，丢钠0.5-0.75、<120重度，丢钠0.75-1.25；治疗：5%氯化钠 3. 高渗性缺水（原发性）—见于食管癌、大量出汗，表现唇干舌燥，只要有口渴一定是！ ； 血Na> 150；分度：轻度：丢失体液占体重 2-4。％，口渴；中度：丢失4-6%，极度口渴；重度： >6%，躁狂，幻觉、昏迷；治疗：5%糖或者0.45%的氯化钠
qq280 62 92418
低钾血症
1.血钾< 3.5
2.病因：1)摄入不足：禁食。2)丢失过多：大汗、利尿。 3)分布异常：低钾碱中毒，反 常性酸性尿
3.3.临表：最早表现：四肢无力；最严重表现：腹胀；最容易合并低镁。 4. 心电图：出现U波
5. 治疗：补钾：每天补3-6g (40-80mmol/L);浓度<0.3%;每小时补20mmol/L-1.5g最适宜;
每小时尿量> 30ml方可补钾
高钾血症
1. 2. 3.
病因：摄入过多：输入库存血；排除障碍：肾衰；分布异常：高钾酸中毒，反常性碱性尿。 常见于挤压综合征
临表：心动过缓，心律不齐，心音低钝
治疗：1)保护心脏：首选—葡萄糖酸钙；2)纠正酸中毒：3)促进钾离子
4. 心电图：T波高尖 5.
首选—碳酸氢钠
转移：阳离子交换树脂或葡萄糖 +胰岛素qq2806292418