外科手消毒操作流程
准备
操作者：穿洗手衣裤，戴口罩帽子，修剪指甲
摘除首饰
清洗双手 进入手术室前若手上有可见污垢时用抗菌皂液洗手
手术洗手 取抗菌皂液适量（约5ML） 洗指尖、指缝、手指、 手掌 腕部 前臂、肘部至上臂下1／3处，洗一 遍，时间2-6分钟（重点在指尖、手指、手掌、手背） 清洗手臂 冲洗双侧手指 微握双手、双手稍抬高，水顺手、 上臂向肘部淋下，不可倒流
擦干手臂 取无菌干手纸 擦干双手及上臂下1／3
消毒手臂 取消毒液适量（约5ML） 用力充分擦揉双手腕至上臂下1／3至干燥 再取消毒液（5ML） 按六步洗手法擦揉消毒双手，待干后进入手术间穿无菌手术衣、戴手套
呼吸机及附件清洗与消毒流程
实施部门 单元 节点 临床科室 感染管理科 流程编号 消毒供应中心 外呼吸机及表面 A A 75%酒精擦拭：1.外表面有明显污物时 2.病房内有耐药菌暴发流行时 3.每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒） 卸机 外置气路 保持清洁，每天擦拭 每位患者使用结束后的呼吸机 B B 附件 由消毒供应中心集中清洗、消毒 穿戴好必要的防护用品 每周清洗两次 拆开管道的各连接部位 C 内部气路 用呼吸机管路消毒机定期消毒并按照医院规定做好登记 检查管道内有无污物 碱性清洗剂或含酶液浸泡 专用刷清洗 常水清洗 其空气常水干燥后放回定期更换 浸泡液浸泡消毒 D 它特殊部过滤网 清洗 医疗器械分类、清洗质控流程 分类 浸泡 清洗 漂洗 操作者：穿防护衣，戴手套、面罩 评估污染器械：器械构造、污染程度、污染种类（一 般污染、确诊的感染性疾病） 点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械 操作者准备：穿防护衣，戴手套，必要时戴面罩选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂 使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温PH值和更换频率 浸泡器械方法：器械浸于水面以下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂 操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪 人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作 器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂 去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介 操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面具 评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹 粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟 精洗：用流动的水或纯化水、蒸馏水冲洗干净 操作者准备：洗手，穿清洁工作服 评估：器械漂洗达到质量要求 干燥方法：干燥归、热风及自然干燥 评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查 干燥 紫外线辐射强度检测流程
打开紫外线灯，稳定5min后监测 打开紫外线灯辐射强度监测仪，将仪器挂于紫外线灯管 在距离灯管1m处进行测定 测定合格标准： 新灯管辐射强度≥90uw／cm2; 使用中灯管辐射强度应≥70uw／cm2 ＜70uw／cm2通知科室更换 医务人员手消毒效果监测流程 采样：被检人员人员五指并拢 将浸有无菌洗脱液的棉拭子，在双手指屈面从指根到指端往返涂擦两次并转动棉拭子 减去手接触的部位，将棉拭子放入10ml无菌洗脱液的试管内，立即送检 接种平板，37℃恒温箱48h，计数菌落数 37℃培养48后计数 结果：手细菌菌落总数（cfu／m2）=平皿上菌落数×采样液稀释倍数／采样面积（cm2） 备注： 1.不得检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌及其他致病性微生物 2.母婴同室、新生儿病房及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门氏菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌
物体表面效果监测流程
采样时间：消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样 采样面积：≥100cm2,取100cm2;＜100cm2,取全部表面 将灭菌规格板放在被检物体表面 采样方法 用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，将拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检 涂抹采样 充分振荡采样管后，取不同稀释倍数的洗脱液1.0ml接种平皿，将冷至40℃～50℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml～20ml，36℃±1℃恒温箱培养48h，计菌落数；怀疑与医院感染爆发有关时，进行目标微生物的监测 检测方法 结果计算：物体表面菌落总数（cfu／cm2）=平均每皿菌落数×洗脱液稀释倍数／采样面积（cm2） 结果判定： 1.洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非结晶骨髓移植病房、产房、介入诊疗科、新生儿病房、器官移植病房、烧伤病房、重症医学科、血液病房病区、血液透析室；物体表面细菌菌落总数≤5cfu／cm2. 2.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、消毒供应室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染性疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落≤10cfu／cm2 医院感染病例监测管理流程
医生初步诊断 上报院感办 判断诊断是否正确？（上报审批） Y 通知医生诊断及处理意见 N 漏报病例 排除院感 出院时医生登记患者信息（登记） N 审查登记完整性？（登记审批） 院感办补报 病人出院后院感办补录 Y 保存归档 外来器械管理流程
临床科室 申请 查验资质 设备科 通知 供应商 供应室 消毒灭菌 手术室 医院感染知识培训流程 新来院员工 进修生 在职职工 院感专职人员 岗前培训 接受医院感染相关知识培训 制定每年的培训内容 参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和自治区医院感染质量控制与改进中心的医院感染知识更新的培训 考试成绩备案 全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次／年 医院感染管理科对重点人群、重点科室不定期轮训 每季度院感简报一期 考试取证 持证上岗 定期检查考核 血液透析水和透析液染菌量监测流程 用两支无菌试管分别采取透析水（在水进入血液透析机的位置收集标本）和透析液（在透析液进入透析器的位置收集标本） 采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿 平皿内加入45℃普通营养琼脂15～18ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36±1℃恒温箱培养48h。计数菌落数（标准：透析用水和透析液的细菌菌落总数必须≤200cfu／ml并不得检出致病微生物）
门（急）诊预检分诊服务流程 非病人 就诊病人及其陪护人员 可疑突发传染病病人 普通门（急）诊就诊 采取相应防护措施 不排除突发传染性疾病 筛查门诊 做各种相应检查（化验检查、拍胸片） 排除突发传染性疾病 不排除突发传染性疾病 （主治医师签字） 就地单间隔离 请院内专家组会诊 疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人 请区级专家组会诊 临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人 （疫情报告、及时处置） 收住本院感染性疾病科或转往指定定点医院 外科手术部位感染监测流程 发热＞38℃，切口局部肿胀、发热；有分泌物；有口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h后仍用抗生素；医生诊断切口感染 目标监测手术后人群 随访 住院期间无感染症状 术后随访30天（有移植物的手术随访一年） 医生填写标本培养申请单，在患者寒战或发热时采血 医院就诊 怀疑感染 标本采集和培养 排除切口感染 除除切口感染 除除实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断 确诊感染 完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价 无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程 医院感染管理专职人员 日常监测 科室的医院感染监控人员报告 回顾性的定期监测 无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况 发生无菌切口感染 无菌手术切口愈合良好 院感科会同科室医生 查找原因 针对初步判断，采取整改措施 评价医院感染相关的举措合理性与科学性 汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率 符合医院感染质量控制标准 不符合医院感染质量控制标准 分析原因，总结 追踪、评价、总结 医院感染散发病例监测流程
医院感染管理专职人员 前瞻性监测 回顾性监测 目标性监测 专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况 定期进入病案室，对全院的出院病历进行监测 根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测 医院感染诊断 疑似 否 是 找主管医生询证，进行确诊 出院病历 进入漏报病例监测程序 住院病例 填写医院感染病理登记 每季度汇总、分析、反馈 医疗废物分类、收集、回收、处理流程 医疗废物 一次性诊疗用品 普通：如棉球 护士 科室保洁员 黄色袋子封口、标识 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 48小时内集中处置中心工作人员来我院运走。三联单并与暂存点人员签收
多重耐药菌监测、报告、处置流程
病人（感染性疾病） 检验 病原学送检 检验科微生物室 细菌培养 细菌阳性 细菌阴性 普 通 病 人 诊 治 多重耐药 非多重耐药 临床科室 检验科出具检验报告危急值管理 实施接触隔离措施 病人标本复查3次阴性 解除隔离措施 专职人员指导监督、检查相关措施执行情况 VAP目标性监测标准操作流程
使用呼吸机＞ 和转出的患者 48h的ICU患者ICU患者＜48h的使用呼吸机超过48小时得到患者，咳嗽、咳痰、或原有下呼吸道感染患者出责任护士及时观察生命体征，若发现以上主管医生下医嘱留取痰培养 现咳嗽。咳痰明显加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一者： 1.发热；2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高；3.痰呈脓性；4.肺部罗音或与入院对比，有明显恶化；5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等 疑似情况 标本采集方法 标本2h内及时送检，不能及时送用一次性吸痰器，螺旋式抽吸，吸引痰液 检者暂存4℃冰箱，但不得超过24小时 应当连续采集3-4次，间隔＞24小时 试验室数据分析和质量控制 实验室痰涂片结果: 鳞状上皮细胞＜10个／LF，WBC＞25／个LF 1.经人工气道吸引采集分泌物分理出的细菌结果较为可靠 2.痰液与血液或胸水中分离相同病原体，有诊断意义 3.痰中的病原菌不少事机会致病菌，临床医生根据微生物学监测接过、放射结果及临床表现判断是否为VAP 否 口咽部污染，退回重留 标本合格，进行培养 是 .感染办专职人员将使用呼吸机病人进行查阅，登记相关资料，每周到ICU评估病情分级，及时观察与感染有关的因素并实施干预措施 1.每月小结，找出不足，及时改正 2.每季分析，及时反馈给科室 医院感染暴发报告、应急处置流程
出现例以上暴发或疑出现33例以上暴发或疑 似暴发的医院感染病例似病例暴发的医院感
染病例 科室主任立即报告院 感办（8779145） 院感办到达现场调查、 核实 1.进行流行病学调查，对病例的三间分布进行 各小组 描述，推测可能的传染源、传播途径及感染成员及 因素。 相关科 2.对感染病例进行病原学检测；对可能传染源室密切 及传播途径进行微生物检测 配合，积 3.制定控制措施，初步对感染者、可疑感染者极进行 及相关接触者进行隔离 调查，分 4.分析调查资料，尽快制定落实针对性的消析，控制 毒、隔离、治疗措施 感染控制，预案终止； 写出调查报告、制定下一步防控、治疗措施 总结经验教训，进行结果反馈 专职人员前瞻性监测专职人员前瞻性监测 临床医务人员监测临床医务人员监测 微生物室人员监测微生物室人员监测 院感办立即报告领导小组，相关人员调查 确认暴发，启动预案 3例以上暴发或5例以上疑似暴发于12h内；确认5例以上暴发或发生死亡病例或导致3人以上人身损害后果的医院于2小时内 报告龙口卫生局、疾病控制中心 密切配合卫生局进行调查、控制工作；包括调查采样、现场询问、患者隔离、后勤保障等 职业暴露应急处理、报告、随访流程
如没有伤口，用皂液和流动水清洗被污染的皮肤。如有伤口，做以下紧急处理 粘膜接触病人的血液、体液时 1.立即由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液 用生理盐水反复冲洗粘膜 2.皂液和流动水清洗伤口，消毒液消毒，包扎 核实病人带病情况，暴露者检查相应的抗原及抗体 3.病人无血源性传染病，则不需要进行任何处理，仅密切观察 病人阳性，向科室负责人及医院感染管理办公室报告24小时内填写《职业暴露登记表》 病人艾滋病毒抗体阳性 病人乙肝表面抗原阳性 病人丙肝抗体阳性 病人梅毒血清学阳性，TPPA阳性 暴露者联合疾控中心，组织评估 HbsA（﹢）不需要处理，定期查若暴露者预防性用药，4H内实施，一般不超过24H 血随诊 暴露者暴露者在第4周和6周，第4和6个月随访并追踪 HbsAb（-）24小时内注射乙肝高效免疫球蛋白并接种乙肝疫苗（0、1、6） 暴露者预防注射苄星青霉素240万u每周一次，连用3周 4周、8周、12周及第6周随访和追踪 第3、6、12个月查血随访 停药后1个月和3个月抽血监测梅毒抗体，并随诊 将上表报到院感办，持院感办盖章的化验单进行化验，然后到感染性疾病科或皮肤科由医生开具预防用药处方，如发现阳性及时治疗。暴露者化验单和职业暴露登记表存档于院感办公室