30、附表14－7
（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。 （2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。
（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。 （4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。
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附表14—2 医 疗 机 构 简 况
开业日期 年 月 医疗机构名称 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 姓名 性别□男□女 法定出生年月 专业 代表职务 职称 人 最高学历 占地 面积 m2 建筑 邮政编码□□□□□□ 姓名 性别□男□女 主要出生年月 专业 负责职务 职称 人 最高学历 建筑面积中 面积 m2 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 床位数 备注（可填写申请变更的事项） 不规范名称 ： 规范后名称： 错误姓名： 正确姓名： - 4 -
牙科诊椅数 附表14—3
医疗机构诊疗科目申报核准表
其他人员 代码 □01 □02 □03 □04 □05 □06 □07 □08 □09 □10 □11 □12 □13 □14 □15 □16 □17 □18 □19 □20 □21 □22 □23 □24 □25 □26 □30 □31 □32 □50 □51 □52 配备医师 配备护士 编制诊疗科目 床合正副主医医合主护护位 计 高 高 治 师 士 计 管 师 士 预防保健科 全科医疗科 内科 外科 妇产科 妇女保健科 儿科 小儿外科 儿童保健科 眼科 耳鼻喉科 口腔科 皮肤科 医疗美容科 精神科 传染科 结核病科 地方病科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学科 运动医学科 职业病科 临床关怀科 特种医学与军麻醉科 医学检验科 病理科 医学影像科 中医科 民族医学科 中西医结合科 核查备情注 况 - 5 -