治疗原则: ① 全面的不孕检查,排除其他不孕因素;② 单纯药物治疗无效;③ 腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期;④ 年轻的轻中度内异症者,术后期待自然受孕半年,并给予生育指导;⑤有高危因素者(年龄35岁以上,卵管粘连,功能评分低,不孕时间超过3年,尤其是原发不孕者,中重度内异症,盆腔粘连,病灶切除不彻底者),应积极采用辅助生殖技术助孕。
手术方法: 保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶, 分离粘连恢复解剖。剔除卵巢内膜异位囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织。术中同时输卵管通液,了解卵管的通畅情况,同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。
辅助生育技术: 控制性超促排卵/人工授精(COH/IUI), 体外授精-胚胎移植(IVF-ET),根据患者的具体情况选择。
?IUI:
COH/IUI指征:轻度或中度内异症;轻度男性因素(轻度少弱精等);宫颈因素以及不明原因不孕。
IUI成功率与疗程:单周期妊娠率约为15%,如3~4个疗程仍不成功,则调整助孕方式。 ?IVF-ET:
IVF-ET指征:重度内异症, 其他方法失败者(包括自然受孕﹑诱导排卵﹑人工授精﹑手术治疗后) ;病程长﹑高龄不孕患者。
IVF-ET助孕前GnRH-a治疗:建议在IVF-ET前使用GnRH-a预处理2~6个月,有助于提高助孕成功率。用药长短依据患者内异症严重程度﹑卵巢储备进行调整(图1)。
七﹑内异症患者激素替代治疗问题
绝经后或根治性手术后可以进行激素替代治疗,以改善患者生活质量;激素替代治疗根据患者症状,进行个体化治疗;即使子宫已被切除,如有残存内异灶,建议雌激素替代治疗(ERT)同时应用孕激素;无残存病灶亦可只应用ERT;有条件应监测血E2水平,使雌激素水平符合“两高一低”的原则,即高到不出现内异症症状和不复发,低到不引起骨质丢失。 八﹑内异症复发
手术和规范药物治疗,病灶缩小或消失以及症状缓解后,再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重,或再次出现子宫内膜异位病灶。
治疗原则:基本遵循初治原则,但应个体化。卵巢子宫内膜异位囊肿可进行手术或超声引导下穿刺,术后药物治疗。如药物治疗痛经后复发,应手术治疗;术后复发,可先用药物治疗,仍无效,应考虑手术;如年龄较大﹑无生育要求且症状重者,可考虑根治性手术。不孕患者如合并子宫内膜异位囊肿可手术治疗或超声引导穿刺,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET; 未合并卵巢子宫内膜异位囊肿者,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET。 九﹑内异症恶变
内异症可以发生恶变,发生率为1% 左右。有以下情况时应警惕恶变:①囊肿直径>10 cm或短期内明显增大;② 绝经后复发;③疼痛节律改变,痛经进展或呈持
续性;④影像检查有实性或乳头状结构,彩色多普勒超声示病灶血流丰富,阻力指数(RI)低;⑤血清CA125明显升高(>200 U/ml)
1. 诊断标准:{1}癌组织与内异症组织并存于同一病变部位;{2}两者有组织学相关性,类似于子宫内膜间质及腺体,或有陈旧性出血;{3}排除其他原发肿瘤的存在,或癌组织发生于内异症病灶,而不是从其他部位转移而来;{4}有内异症向恶性移行的形态学证据,或良性内异症与恶性肿瘤组织相接。
2. 不典型内异症:{1}为病理组织学诊断,系指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变,但不突破基底膜。{2}诊断标准为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白,伴有中至重度异型性;核/浆比例增大;细胞密集、复层或簇状突。{3}不典型内症的意义可能是癌前病变,或交界瘤状态。
3. 恶变的部位主要在卵巢,其他部位如阴道直肠隔﹑腹部或会阴切口等较少。 4. 治疗:遵循卵巢癌的治疗原则。
十﹑子宫腺肌病(Adenomyosis of the uterus)
子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质,在激素的影响下发生出血﹑肌纤维结缔组织增生,形成弥漫病变或者局限性病变,亦可形成子宫腺肌瘤(Adenomyoma)。 1. 病因不清,主要有子宫内膜侵入学说,其他包括血管淋巴管播散、上皮化生以及激素影响等。
2. 临床表现:{1}痛经:半数以上患者有继发性痛经,渐进性加重;{2}月经异常:月经过多﹑经期延长及不规则出血;{3}不孕;{4}子宫增大,多为均匀性增大,呈球形,也可为突起不平,质硬。
3. 诊断:根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可作出初步诊断:{1}超声扫描显示子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强,其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限。{2}MRI示子宫内存在界线不清﹑信号强度低的病灶,T2加强影像可有高信号强度的病灶,内膜与肌层结合区变宽,大于12 mm。{3}血清CA125水平多数可升高。{4}病理检查是诊断的金标准。 4. 治疗:{1}期待治疗:无症状﹑无生育要求者可接受观察。{2}手术治疗是主要的治疗方法,其中子宫切除是根治性手术。年轻需要保留生育功能者,可以进行病灶切除或者子宫楔形切除,也可辅助行LUNA、 PSN或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者,可进行子宫内膜去除术。{3}药物治疗:同内异症。{4}介入
治疗(DSA)。{5}不孕患者可先用GnRH-a治疗3~6个月后,再行助孕治疗;病变局限或者子宫腺肌瘤者,可手术+GnRH-a治疗后,再行助孕治疗。