户主姓名 帮扶人 姓名 帮扶计划： 贫困户帮扶情况认定表
户 主 联系电话 帮扶人 联系电话 家庭成员数量 （人） 帮扶人所在 单位 市 县（市区） 乡（镇） 行政村 组
帮扶情况登记 时 间 贫困户签字： 帮扶人签字： 村委会签章：
注：本卡一式三份，贫困户、帮扶人、所在村委会各持一份。
帮扶项目、措施及成效 — 1 —
贫困户脱贫销号“双认定”表
市 县（市区） 乡（镇） 行政村 组
需认定内容 贫困户人均纯收入 有安全稳固住房 适龄青少年就学得到保障 基本医疗有保障 社会养老有保障 享受扶贫政策、资金、项目帮扶 贫困户自评认定意见 认定情况 签字： 年 月 日 村民小组意见 签字： 年 月 日 村民委员会审核意见 签字： 年 月 日 验收工作队员意 签章： 年 月 日 乡（镇）人民政府审定意见 签章： 年 月 日 贫困户户主签字： 驻村帮扶工作队员签字：
村委会主任签字： 村第一书记签字： 村党总支部书记签字：
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贫困县退出认定表
县（市、区） 需认定内容 贫困发生率 农村常住人居民人均可支配收入 贫困村退出 扶贫政策、项目、资金精准到户 实现县域义务教育发展基本均衡，并通过国家认定 认定情况 贫困县（市、区） 自评认定意见 签章： 年 月 日 州（市）扶贫开发 领导小组审核意见 签章： 年 月 日 省扶贫开发领导小组 审定意见 签章： 年 月 日
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贫困村退出认定表
县（市、区） 乡（镇） 村 需认定内容 贫困发生率（%） 道路硬化通动力电 贫困村通广播电视（%） 贫困村通网络宽带 人畜饮水有保障 有卫生室 有公共活动场所 适龄儿童少年有学上 贫困户自评认定意见 认定情况 签字： 年 月 日 乡（镇）人民政府审定意见 签章： 年 月 日 县（市、区）扶贫开发 领导小组审定意见 签章： 年 月 日
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