中国式医疗改革之路
1985年，时任卫生部部长钱信忠提出，\卫生部门也要按经济规律办事\，中国医改由此启动。但从一开始，医改就缺乏明确的方向，几乎每一条改革路径都走过试过。公立医院的管理体制、政府的补偿机制，多元化的办医格局和全民医保等等还在摸索中前行。
1992-1999：老医疗卫生体系瓦解，医疗体系向市场化进军
1992年邓小平南巡讲话后，中国掀起新一轮改革浪潮。\建设靠国家，吃饭靠自己\，此时风行各个行业，卫生系统也加入了这个队伍。
上世纪90年代，随着国有和集体企业改制，企事业单位不再办\社会\。单位里的医务所医务室纷纷取消。城镇职工进医保，有病上医院。但一些单位缴不起医保费用，全部由职工自己负担。在农村，土地承包到户，乡镇和村办集体企业多数拍卖，合作医疗卫生体系解体。
基层医疗机构作为疾病治疗的第一道防线全面解体，门诊的病人全部挤到了医院。特别是城市中的大医院、综合医院、专科医院，承受了空间的压力。看病难的问题开始显现。
1992年，卫生部要求医院在\以工助医、以副补主\等方面取得成绩。同时提出，卫生事业要为人民群众提供多层次的医疗卫生服务。
这一时期，医院创收热情高涨，政府财政投入比重降低。除普通病房外，医院还开设了\特需\病房，有单间甚至还有套间病房；当时，\专家门诊\开始出现，还有\点名手术\，其中专家门诊一直延续到现在。
这些创收方式一定程度上挤占了公共医疗资源。普通人看病需要付出更高价格。同时，由于地方财政投入不足，因此允许基层医疗机构实行以药养医，医疗机构于是通过提高药品价格来补偿收入。
早在80年代中期，国家有关部门允许医院药品加成最高不超过15%，其初衷是把暗扣变明扣。但多数公立医院，走得太远、太过，对药品的批零加价太高：据国家发改委调查，全国医院药品加成平均达45%。
按当年价格计算，在1989年-2002年间，医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入增长速度的一倍，是农村居民人均收入增长速度的两倍。
90年代的医疗改革，完全发端于当时的市场化浪潮，因此改革本身是盲目的。鼓励医院创收、允许药品加成，\堤内损失堤外补\，一切交给市场，但政府在甩开包袱的同时，也让看病难和看病贵的问题浮出水面。
2000-2004：医院拍卖改制潮来临，药价在监管下越走越高
1
这一阶段的医疗体制改革将一切推向市场，医药费问题被走上前台，如果说允许药品加成为高药价提供了庇护，药品集中招标则开辟了另一个寻租空间。
2000年2月，国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见提出，实行医药分开，试行药品集中招标采购。同出一脉的两项政策，经精心选择后，却一衰一盛：\医药分开\遭到坚决抵制，而药品集中招标却迅速推开并做大做强。
各地卫生行政部门纷纷成立了新机构——招标办。但招标办只管招标，实际是收取\进门费\，药企要对医院进行二次公关，才能拿到订单，滋生腐败的空间自然不小。
这种逆市场的行政干预、垄断经营，生出诸多怪像：同品种、相同质量的药品报价最低的未中标，中标的都是价格较高的；标底过低，企业除非假冒伪劣，否则无法接受。
另一方面，在行业监管上，卫生部门却大撒手，药品进了门后爱加价多少加多少。因此，政府招标采购，实则是为医院在药品销售中谋取最大的利益。
原本希望在药品采购中引入市场竞争机制，提高透明度降低药价，但结果不仅坚冰未打破，医药也未分开，反而是\药品政府招标采购\催生了一个庞大的利益群体，厂商、各级代理商、医保部门、物价部门、药品招标采购部门、医院（医生）均拴在一起。而真正钱买药的患者只能坐视药价攀升。
由于卫生费用主要来自地方财政，在地方财力不足、医院效率低下的情况下，引入社会资金，对公立医院进行拍卖成为最终选择。2000年，国务院正式提出，\鼓励各类医疗机构合作、合并\。一场以卖医院为主的产权改革由此揭幕。
在这轮改革中，做得最彻底、引起最多关注和最大争议的，是江苏宿迁市。5年间，宿迁原来的135家公立医院(卫生院)，除保留两家外，其余133家均被拍卖。
种种迹象表明，此时的中国医药卫生体制，已是一套交互运作、各方配合得天衣无缝的商业服务体系。从常识上判断，患者是\上帝\；但在药品这个特殊市场，只有医院和医生，才是\上帝之王\。
2003年春，SARS突然在中国流行蔓延，卫生部门应对失误连连。中国公共卫生系统被彻底击垮。也是到这个时候，政府才开始反思中国医改的道路。
2005：医改突然变奏：市场化非医改唯一方向
持续了十余年的医改，把所有的责任都推向了社会，患者也承受了高昂的医药费。市场化没能推动医疗事业的发展，反而是南辕北辙——市场化的医改遭遇失败。
这一年，卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：中国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题，医改已然撞了\南墙\。
\市场化非医改方向\，2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的最新讲话，并冠以这个让人注目的标题。
2
同年7月28日，国务院发展研究中心研究员葛延风主持的《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告，得出\我国医改基本不成功\的结论。一个月后，卫生部草拟了一份新的医疗改革方案上报国务院，但不久被退回，要求修改后再报送。
同年，医疗卫生界发生了最具轰动性的新闻：哈尔滨一位病人住院67天，花费500多万元，创下中国医疗收费之最，但患者性命没能保住。此时，人们对医院和医生的信任，对药品质量的信任，都降到历史新低。医改不成功\，成为一个被广泛接受的观点。
2006-2010：医改在徘徊中摒弃市场，但如何\公益\仍莫衷一是
一直以来，不同部门、不同群体、专家等，对医改方案的意见不断。但观点上大致分为两个阵营：一大阵营包括卫生部、北京大学等。他们认为，国家应向卫生部拨出更多资金，从而为国有医院、乡镇卫生院以及乡村医生提供支持。国家的投资将用于建设新医院、更新设备并为维持这些机构的运转提供资金。在这些地方，人们可以接受免费医疗或只是交纳象征性的费用。
另一个以劳动和社会保障部为代表的阵营则认为，不应该完全依靠公共卫生机构，而是应更多地依赖竞争。他们认为，资金应该给予一个政府机构，由该机构负责以病人的名义向国有医院、私营诊所和医院购买医疗服务。
路径争议很明显，但背后隐藏的实际是利益之争。“马拉松式”医改，很大程度上也证实了利益协调的南都。2009年公布的医改意见，实际是折衷了两派的做法，既补医院，也补患者。同时，新医改方案，明确“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。为实现全民医保，首次将破产企业和困难企业职工等人员纳入医保范围。这些做法，将医改摒弃市场化回归公益化的意图表现得十分充分。
其实，新医改方案中的一些名字，我们耳熟能详。一些做法，在过去几十年中多次轮番实行过，连名字都没有变，如收支两条线、差额补助、定向补助等。再如药物制度，早在1992年中国政府就成立了国家基本药物领导小组，但近20年过去，药价虚高仍是医改的一大难题。
在医改方案公布一年多后，看病难、看病贵依旧是民生痼疾，医院靠卖药牟利、医生开处方赚钱有增无减。也是得益于多年的争论，\改\已是共识，但该如何\改\，\改\成什么样子，至今莫衷一是。
从全面推向市场，到重新收归政府主导，中国医改之路不可谓不艰辛。20余年过去，参与决策的部门从3个增加到社会保障、财政、发改委等16个，医改路径争论背后的利益协调始终未达成一致，看病难、看病贵的难题也依然悬而未决。
2010：医改五项重点工作进展顺利
一是新型农村合作医疗制度进一步完善。新农合覆盖面持续稳固扩大，参合率保持在90%以上。筹资和保障水平进一步提高，人均筹资达到155.3元，其中政府补助达到人均126.1
3
元。60%以上的统筹地区实行门诊统筹。统筹地区政策范围内住院费用报销比例比前一年提高5个百分点，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的6倍左右。
二是国家基本药物制度在基层稳步推进。一年来，各地大力推进基本药物规范采购、控制价格、组织配送、合理使用以及落实零差率销售等政策，并在基层综合改革方面开展了积极探索。据最新监测结果，基本药物制度已经在57.2%政府办基层医疗卫生机构全面实施。安徽、天津、宁夏、吉林、江西、陕西、甘肃、海南等地初步实现了基层全覆盖。
三是基层医疗卫生服务体系进一步健全。2010年，中央继续安排专项投资200亿元，支持891个县级医院、1,620个中心乡镇卫生院、1.12万个村卫生室和1,228个社区卫生服务中心业务用房建设。在基层医疗卫生机构硬件设施普遍提高基础上，着力加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资政策加快落实。
四是基本公共卫生服务均等化工作取得新进展。9类国家基本公共卫生服务项目在城乡基层广泛开展。最近监测数据显示，城镇、农村居民健康档案累计建档率分别为48.7%、38.1%，提前完成年度任务指标。
五是加快公立医院改革试点，医疗服务安全质量进一步提升。16个国家级联系试点城市和31个省级试点城市陆续开展试点工作，辽宁鞍山、山东潍坊等试点城市在公立医院规划布局、管理体制、补偿运行机制、支付制度、内部管理、改善服务、支持基层和鼓励社会办医方面开展全面探索，试点已经取得了初步经验。在全国范围内，公立医院以强化服务为抓手，推行一批见效快、易操作的改革和管理措施。全国1,200所三级医院实行预约诊疗和分时段就诊，3,828所医院开展优质护理服务，1300多所医院开展100个病种的临床路径试点，22个省（区、市）近100所医院开展电子病历试点，5个省（市）开展执业医师多点执业试点。各地改革探索为加快公立医院改革步伐奠定了基础。
美国为什么要医改？
一、美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出：
首先，美国的医疗体制是世界上最贵的一个，美国的卫生总费用占其GDP的比重为17%，每年的医疗花费已经高达2万亿美元，远远高于世界其他国家，但是美国也是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家。美国目前还有50 00万人口没有医疗保险(主要是65岁以下的既不符合穷人医疗报销标准，也没有雇主提供商业医疗保险的人)，依然面对着满意程度较低的医疗服务质量，和与高昂花费不相称的医疗绩效，也即医疗系统的低覆盖、低效率和高成本这三大问题。
其次，美国的昂贵的医疗费用使得有商业保险或者享有老年医疗保险和穷人医疗保险的患者也承担不起，因为即使有保险，个人也还要支付一定的比例。卫生经济学早已证明，有了保险之后，会推高医疗费用。随着医疗费用的上升，保险公司要么增加保费，要么削减保
4
险覆盖内容，增加自费项目，总之，会使患者负担更重。美国的媒体称之为医疗费用的螺旋式上升。奥巴马以他母亲为例说，很多患者即使有保险，但在生命的最后时期，整天担心保险公司会以各种理由拒付，更担心很多医疗项目报销不了而支付不起。
低效率问题主要体现于医生和医疗机构层面。当前，美国的医生花费了大量的时间和精力用于应付医疗保险、医疗授权和医疗诉讼的事务。而现行医保偿付体制的缺陷和因为对可能面对的诉讼的担心，则倾向于让医生有激励进行许多不必要的检查和诊疗。
更为严峻的是，美国的医疗负担已经成为美国经济稳定持续发展的掣肘。医疗是目前美国政府财政支出中最大的项目，高于教育和国防的支出，老年医疗保险和穷人医疗保险已经成为美国财政最大的包袱，历届政府都为此头疼。美国的医疗保险主要是雇主依法为雇员支付的，而这也成为美国企业的沉重负担，并被认为是损害美国企业竞争力的元凶之一。
在此次金融危机之前，福特、通用汽车等美国大企业就已经因为医疗保险负担而难以为继。奥巴马呼吁说，美国的医疗体制再不改革，将拖垮整个美国。因此他将医疗改革的目标定位为：为美国未来的持续发展建立全新的基础。由此可见奥巴马政府对于医改的重视程度和医改在美国的战略高度。
二、美国医改要改什么？
广覆盖和低成本意味着，不仅要扩大保险所覆盖的人群，而且要扩大保险所覆盖的医疗项目，同时，还要通过信息化等手段控制美国整体医疗系统螺旋式上升的成本。
目标—：今后10年将投入9400亿美元，“全民医保”覆盖率10年内达到95%，首次要求全民强制购买医疗保险。
奥巴马指出，改革将要建立一个全新的医疗系统，为医生提供良好的专业环境，并以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务。这样的系统能够减轻企业压力，释放经济活力，创造就业岗位，增加实际工资，并在每年为美国经济带来多达数百亿美元的额外增长，让医疗系统和整体经济更为强健。
目前，奥巴马政府拟定的医改的具体内容包括几个方面。比如，政府应该严格管制商业保险公司的行为，不允许保险公司“撇奶油”——这个词的原意是把牛奶里的奶油撇走，指保险公司总是倾向于把保险卖给健康、年轻和高收入人群，而给年老体弱和低收入人群设置苛刻的条件。奥巴马的医改方案要对这种状况下刀，要求保险公司必须接受所有申请者，而且不能根据申请者的疾病史和疾病状况收取更高的保费，而且，保险方案还提出，要防止保险公司缩小报销的项目，保险公司必须提供联邦政府所确定的“最低受益包”。
而联邦政府应该提供补贴以帮助收入并不高的人购买保险，而对于低收入者，应该有穷人医疗保险的适合人群。
为了压缩老人医疗保险的巨额费用负担，奥巴马提出应该改革支付方式，以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费方式。
5
虽然美国的医改似乎找准了一个极好的时机，但是，真正的推进还困难重重，争论还在继续，从6月至今，奥巴马已经在很多场合为其医改新政游说和辩论。而据《纽约时报》的分析，争论的焦点集中在两个：一是这个庞大的医改计划要花多少钱；二是建立一个政府运行的医疗保险项目以覆盖目前所有没有保险的人群，会不会改变美国的“自由市场”价值观。
美国国会预算办公室最早估计这次医改计划要耗资1万亿美元，这不免触动着经济危机中广大纳税人的神经，引起了极大的阻力。因为这意味着雇主将支付更多的保费或者税收的增加。后来计划进行调整，瘦身到2000亿美元，但是，共和党和美国医疗协会的反对者们依然不买账。更大的分歧在于奥巴马的全民医保，将通过建立一个政府运行的医疗保险项目的方式推行，因为这触动了美国“自由市场”的价值理念，也触动了特殊的利益集团，尤其是保险业的利益。而这些将是美国医改推动致命的阻力，而且这也不是当前才有的阻力。
一个最发达的国家花费了最贵的医疗费用却是唯一一个没有实现全民医疗保障的发达国家。
赢家——无医保群体
目前，全美约4600万人没有医保，医改将使其中3200万人获保，从而使医保覆盖率从85％升至95％，距离全民医保只有一步之遥。没有医保的美国人是医改的最大受益者。
美国虽然是被认为世界上最自由开放的国家，但是美国也是一个价值取向非常明确的国度。出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧。
比意识形态的作用更加巨大、更加现实的，是特殊利益集团。每个社会群体都可以有自己的正当利益，这不叫做“特殊利益集团”，所谓“特殊利益集团”，是指占人口比例极小、但是对政策的影响力远远大于其占人口规模的集团，利用其政策影响力，极力维护有利于自己而有违于社会福利的政策。
哪些利益集团反对医改呢？那就要看看，医改损害了哪些集团的利益。美国医改要实现“低成本、广覆盖”，受到损害的利益集团主要有三个：
一是商业保险公司，因为商业保险是靠“撇奶油”来盈利的，只把那些收入高、身体健康的人挑出来卖保险，这样就损害了医疗保险本身应该有的分散风险和调节收入分配的功能，实现“全民医保”势必挤压商业保险公司的如意算盘；
二是药品企业，要控制成本，必然将更多地使用便宜而有效的适宜药品、适宜技术，这样医药企业的盈利空间将会大大缩小；
三是医生协会，与我国对医生的劳务报酬过低不同，在美国，医生是最体面的职业，医生协会也担心医改会损害医生的利益。
6
纵观美国的历史，医疗保障计划的流产，无不是商业保险、药品企业和医师协会作祟的结果。它们出于维护既得利益，组成强大的院外游说集团，通过国会和政府里的代理人，使得一次次的医改努力化为泡影。
三、美国为什么不办公立医院体制？
也许有人要问：为什么美国不做公立医院体制呢？
确实有这样的建议，是去年的诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼提出的。Paul Krugman和Robin Wells在《The New York Review of Books》2006年的3月号上发表了题为“The Health Care Crisis and What to Do About It”的文章。文章分析认为，由于美国保险是主要是由私人保险机构提供，美国的医疗服务主要是由私人医院提供，增加了成本但是没有增加价值，美国的医疗体系缺乏效率，为什么市场机制的作用发挥的最淋漓尽致的体系反而被认为没有效率呢？作者首先拿美国和加拿大、法国进行比较，说明公共医疗保险(public health insurance)比私人医疗保险更有效。统一的支付方(single payer)更容易控制医疗费用。作者接着拿美国国内的退伍军人的医疗保障方式进行分析，说明政府直接提供医疗服务更能有效的控制医疗费用。
克鲁格曼提到的两个重要原因，一是因为政府面临很多利益集团，尤其是保险、制药公司和医师协会的左右；二是因为美国受自由市场意识形态的影响。下文将分析到，事实上，这两个原因是美国医改长期以来举步维艰的源头。除此之外，美国一直没有建立公立医院的机会。从历史上看，首先建立公立医院的苏联、英国等国家，是在革命或者世界大战之后，百废待兴的基础上建立起来的，公立医院具有相当的重塑国家形象和人民精神的政治职能。
四、美国医改为什么那么难？——美国医改的前世今生
虽然美国的医改似乎找准了一个极好的时机，但是，真正的推进还困难重重，争论还在继续，从6月至今，奥巴马已经在很多场合为其医改新政游说和辩论。而争论的焦点集中在两个：1、这个庞大的医改计划所需的费用；2、这一计划将建立一个政府运行的医疗保险项目以覆盖目前所有没有保险的人群。
从1930年代开始，美国总统从罗斯福、杜鲁门，肯尼迪，尼克松，到克林顿、希拉里、奥巴马，都把医疗保障作为竞选演讲中的亮点。都信誓旦旦要实现全民医保，可是至今为止，结果无不是血淋淋的失败。
7