上海市BSL-1、BSL-2病原微生物实验室备案登记表
编号： 单位名称 邮政编码 法定代表人（负责人） 上级主管单位 地 址 联系电话 实验室建设情况： □新建 □改建 □扩建 □已建 申请备案范围[请在□内划”√”]：□BSL-1 实验室名称： □BSL-2 实验室名称： 提供资料[请在□内划”√”]： 1.□备案登记表 2.□设立单位法人资格证明资料（复印件） 3.□实验室平面布局图 4.□实验室从事涉及病原微生物检验的项目 5.□BSL-2实验室基本情况一览表（BSL-2提供） 6.□承诺书 其他需要说明的问题： 保证书 在本备案申请表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的所有材料是完整的、准确的、真实的、合法的。若有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 实验室设立单位（公章） 法定代表人（负责人）签字：
年 月 日 申请人： 申请日期：
BSL-2实验室基本情况一览表
实验室名称 实验室地址 实验室负责人 电话 开始使用的时间 传真 年 月 日 E-mail 1.病原检测（ ） 2.教学（ ） 3.临床诊断（ ） 4.生实验室产（ ）5.科学研究（ ） 6.其它（请注使用目明： ） 的 实验室基本情况 实验室面积 平方米， 间数 1.有（ ） 2.没有 ( ) 1.有（ ） 2.没有 ( ) BSL-2工作人员数 高级职称 人， 中级职称 人， 初级职称 人， 其他 人 实 定向气流 验 门禁装置 室 可自行关闭门 1.有（ ） 2.没有 ( ) 若没有，采用何种出入控制装置： 门是否有可视窗 1.有（ ） 2.没有 ( ) 1.有（ ） 2.没有 ( ) 1.有（ ） 2.没有 ( ) 若有，是否有纱窗：1.有（ ） 2.没有 ( ) 设 防节支、啮齿动物进入的设计 备 入口处生物安全标识 窗户 1.有（ ） 2.没有 ( ) 1.有（ ） 2.没有 ( ) 情 生物安全柜 况 实验室管培养箱 理情洗眼器 况 洗手池 高压灭菌锅 1.有（ ） 2.没有 ( ) 高压灭菌锅性质（可多选）：□不排气（产生的蒸汽被回收），□预真空式，□下排气式，□双扉式。 1.有（ ） 2.没有 ( ) 1.有（ ） 2.没有 ( ) 1.有（ ） 2.没有 ( ) 生物安全委员会 生物安全手册 危害评估报告 标准操作程序SOP 应急预案 人员培训和持证上岗记录 1.有（ ） 2.没有 ( ) 1.有（ ） 2.没有 ( ) 1.有（ ） 2.没有 ( ) 1.有（ ） 2.没有 ( ) 1.有（ ） 2.没有 ( ) 1.有（ ） 2.没有 ( ) 实保存的菌种情况 验室涉及菌种种类名称和数量: 的主要菌（保存的毒种情况 毒）种及毒种种类名称和数量 1.□有 ,( ) 种 2.□无 1. ( )株 生物安全等级( ) 2. ( )株 生物安全等级( ) 3. ( )株 生物安全等级( ) 4. ( )株 生物安全等级( ) 1.□有 ,( ) 种 2.□无 1. ( )株 生物安全等级( ) 2. ( )株 生物安全等级( ) 样本 3. ( )株 生物安全等级( ) 4. ( )株 生物安全等级( ) 保存生物阳性标本情况 1.□有 ,共( ) 种，（ ）份；2.□无 1 ( )株 生物安全等级( ) 生物阳性标本名称和数量 2 ( )株 生物安全等级( ) 3 ( )株 生物安全等级( ) 注:1.每一个独立的样品算一份；2.若无法列全请附页注明
实验室涉及病原微生物检验项目
涉及病原微生物名实验项目 研究该病原微生物使用的主要操作方法和步骤 平均每天检测量
称
(份) 病原微生物实验室生物安全责任承诺书
区卫生和计划生育委员会：
本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：
1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。
2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。
3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度
4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。
本申请人保证：如违反了国家有关病原微生物实验室生物安全管理的法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定，本申请人将承担由此产生的法律责任。
承诺人（签章）
承诺日期： 年 月 日