成都市道路旅客运输企业安全生产状况等级评定
申 请 书
企业名称 (盖章)
企业等级
联 系 人
联系电话
申请时间 年 月 日
成都市道路旅客运输企业安全生产状况评估领导小组办公室 编制
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道路旅客运输企业安全生产基本情况
企业名称 主管部门 营业执 照号 经营许 可证号 开户银行 及帐号 企业等级 成立时间 经济性质 注册资本 省 地区(市、州) 县(区、市) 详 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 细 地 传真 联系电话 址 邮政编码 资 总资产 万元，营运车辆总数 辆。 产 情 年总营收 万元，年利税费总额 。 况 人 员 专职安全管理人员人数 人，安全工作从业持证上岗人员人数 人。 情 况 有本科以上学历 人，大专学历 人，中专学历 人。 道路交通行车责任事故 起，死 人，伤 人。 工伤事故 起，死 人，伤 人。 从业人员人数 人，其中管理人员人数 人。 年度安全 事故服务 旅客向行业主管部门投诉企业服务质量的次数（情况属实的） 次。 质量情况 省（市）级新闻媒体报道企业服务质量事故次数（情况属实的） 件。 行业主管部门对企业不规范经营行为进行处罚的次数 次。 - 2 -
企业法定代表人简况
姓名 职务 性别 职称 出生年月 文化程度 本 人 照 片 何 时 何 校 何 专 业 毕 业 从 事 本 行 业 管理资历 年 由何年何月 至何年何月 从事经营管理 年 电话： 在何单位从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日
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企业分管安全负责人简况
姓名 职务 性别 职称 出生年月 文化程度 本 人 照 片 何 时 何 校 何 专 业 毕 业 从 事 本 行 业 从事安全管理 年 电话： 管理资历 年 由何年何月 至何年何月 在何单位从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日
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区（市）县交通主管部门、安监部门（道路旅客运输企业安全生产状况评估领导小组）受理申请意见: 年 月 日(盖章) 区（市）县交通局 年 月 日(盖章) 区（市）县安监局 成都市道路旅客运输企业安全生产状况评估领导小组（办公室）受理申请意见 年 月 日 - 5 -
成都市道路旅客运输企业安全生产状况
等级评定申报要求
一、申报附件：
1﹑企业安全生产状况等级评定书面申请。
2﹑企业法人营业执照、道路运输经营许可证复印件。 3﹑企业等级证书复印件。 4﹑企业安全生产管理网络示意图。
5﹑企业安全生产设施设备投入情况及相关凭证复印件。 6﹑企业安全生产岗位设臵情况。
7﹑企业安全生产状况自评报告及得分汇总表。 8﹑企业其它有关安全生产状况方面的附件。
二、“申请书”填表说明：
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
2、申请书一律用钢笔填写或按此表格式打印，字迹清晰、工整，不得涂改。
3、企业名称要与工商行政管理部门核发的企业法人营业执照相一致。
4、安全岗位设立包括：安全科长、内勤、车辆保险员、车管员、技安员、GPS监控员、治安消防员(义务)等其它从事专职安全管理的工作岗位。
5、填写附表时如纸张不够，可另行附页。 6、申请书封面必须加盖企业公章才有效。 7、该表一式三份（企业公章复印无效）。
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成都市道路旅客运输企业安全生产状况
等级评定申报要求
一、申报附件：
1﹑企业安全生产状况等级评定书面申请。
2﹑企业法人营业执照、道路运输经营许可证复印件。 3﹑企业等级证书复印件。 4﹑企业安全生产管理网络示意图。
5﹑企业安全生产设施设备投入情况及相关凭证复印件。 6﹑企业安全生产岗位设臵情况。
7﹑企业安全生产状况自评报告及得分汇总表。 8﹑企业其它有关安全生产状况方面的附件。
二、“申请书”填表说明：
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
2、申请书一律用钢笔填写或按此表格式打印，字迹清晰、工整，不得涂改。
3、企业名称要与工商行政管理部门核发的企业法人营业执照相一致。
4、安全岗位设立包括：安全科长、内勤、车辆保险员、车管员、技安员、GPS监控员、治安消防员(义务)等其它从事专职安全管理的工作岗位。
5、填写附表时如纸张不够，可另行附页。 6、申请书封面必须加盖企业公章才有效。 7、该表一式三份（企业公章复印无效）。
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